STATUS KEPANITERAAN KLINIK SM

STATUS KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama mahasiswa : Nyimas Ratih Amandhita NP Tanda tangan:
NIM : 030.09.176
Dokter pembimbing : dr. Sukaenah S, Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
No. RM : 943146
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. X no 17, Kampung Melayu.
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Tanggal masuk RS : Senin, 8 September 2014. Pukul 12:00

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (tante pasien) pada tanggal 13 September 2014, jam 12:15

Keluhan Utama
Pasien datang ke poli paru dengan keluhan mata tampak kuning, mual, dan muntah.Demam dirasakan pada malam hari dan turun jika diberi obat panas.Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut.Sesak dirasakan pasien terutama ketika batuk, namun tidak mengganggu aktifitas.BAB pasien tampak berwarna hitam dan BAK tampak pekat kecoklatan.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya batuk tidak berdahak dan keringat malam.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat sakit paru dan sedang dalam pengobatan.Obat yang dikonsumsi ada tiga jenis, dan salah satunya berwarna merah.Pasien sudah 2 minggu mengkonsumsi obat-obatan tersebut.
Pasien tidak pernah mengidap sakit kuning dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien sedang dalam pengobatan untuk penyakit paru dan sudah dalam bulan ketiga, tidak ada gejala kuning seperti pada pasien.

Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan seorang siswi SMK.Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol.

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan siswa SMK dan tinggal di lingkungan padat penduduk dengan orang tua dan saudara-saudara pasien.Ventilasi dan penerangan rumah pasien kurang baik.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi tiga jenis obat paru kurang lebih 1 bulan sebelum keluhan terjadi.

Anamnesis menurut sistem
Kepala : mata tampak kuning
Leher : tidak ada kelainan
Jantung : tidak ada kelainan
Paru : batuk tidak berdahak kurang lebih sebulan sebelum masuk rumah sakit dan pasien sedang dalam pengobatan. Sesak dirasakan terkadang jika batuk datang namun tidak terlalu mengganggu.
Jantung : tidak ada kelainan
Abdomen : terkadang mual dan muntah. BAB berwarna hitam dan BAK berwarna merah kecoklatan, perut tidak dirasakan membesar.
Ekstremitas : tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 37,6º C
Pernapasan : 20x/menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 40 kg
Kesan Gizi : underweight (BMI = 17)
Sianosis : (-)
Ikterik : +
Oedema anasarka : (-)
Habitus : astenikus
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut taksiran : sesuai dengan usia sebenarnya

Kulit
Warna : Sawo matang
Ptechiae : (-)
Pigmentasi : (-)
Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Oedem : (-)
Efloresensi : (-)
Jaringan parut : (-)
Pertumbuhan rambut: Merata
Suhu raba : Hangat
Turgor : Baik
Ikterus : (+)

Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Sepanjang M. Sternokleidomastoideus : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Infraklavikula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit ringan
Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata, warna hitam

Mata
Exophthalmus : (-)
Endophthalmus : (-)
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Lapangan penglihatan : baik
Nistagmus : (-)
Lensa : jernih
Visus : normal
Gerak bola mata : aktif ke segala arah
Tekanan bola mata : normal

Telinga
Daun telinga : normotia/normotia
Liang telinga : lapang/lapang
Serumen : +/+
Sekret : -/-
Membran timpani : intak/intak (inspeksi)

Hidung
Deformitas : tidak ada
Cavum nasi : lapang/lapang
Concha : eutrofi/eutrofi
Septum deviasi : -/-
Sekret : -/-

Mulut
Bibir : kering
Lidah : normoglossia, tidak terdapat kelainan
Mukosa : tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan
Gigi geligi : caries (-), oral hygiene baik
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-, kripta melebar -/-
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat massa
Bau pernapasan : halitosis (-)
Trismus : (-)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5+2 cmHg
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Paru-paru
Inspeksi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada keadaan statis maupun dinamis, efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar.Tulang iga dan sternum tidak terlalu cekung atau cembung.
Palpasi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-), vocal fremitus normal.

Perkusi
Sonor pada hemithorakx paru kiri, redup pada basal paru hemithoraks kanan.Redup pada apex paru kiri.Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara pekak.Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa.Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3-ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup.Batas bawah paru dan lambung setinggu ICS 6 garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani.Batas paru dan jantung setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup.Batas atas jantung setinggu ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
Suara nafas vesikuler di basal paru kanan terdengar melemah, sedangkan di hemithoraks kiri normal. Wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis terlihat di ICS 5 1 cm dari garis midklavikularis kiri
Palpasi
Ictus cordis teraba pada 1 cm dari garis midklavikularis kiri di ICS 5. Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung. Besar sudut angulus subcostae >90o
Perkusi
Batas kanan jantung setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup.Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup.Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Abdomen rata, sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-), caput medusa (-), spider navy (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi
BU (+) 2x/menit
Palpasi
Defense muscular (-), massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-)
Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Normal Normal
Sendi : ke segala arah ke segala arah
Gerakan : ke segala arah ke segala arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Palmar eritema : (-) (-)

Tungkai dan kaki Kanan Kiri
Luka : (-) (-)
Varises : (-) (-)
Otot
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : ke segala arah ke segala arah
Gerakan : ke segala arah ke segala arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Hematoma : (-) (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan 08/09 09/09 10/09 11/09 12/09 13/09 Satuan Nilai normal Hati
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
AST/SGOT
ALT/SGPT

9,97
9,02
0,95
46
35

5,51
4,42
1,09
21
22
U/L
U/L
mg/dL
mU/dl
mU/dl
< 1
< 0,3
< 0,6
< 27
< 34
USG

Hasil: sesuai gambaran hepatitis acuta et efusi pleura dextra
Foto thorax
V. RINGKASAN
Seorang perempuan berumur 17 tahun, datang dengan keluhan kedua matanya terlihat kuning.Demam dirasakan pada malam hari dan turun jika diberi obat panas.Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut, pasien mual dan muntah 2 kali sebelum masuk RS.Sesak dirasakan pasien terutama ketika batuk, namun tidak mengganggu aktifitas.BAB pasien tampak berwarna hitam dan BAK tampak merah kecoklatan.1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya batuk tidak berdahak dan keringat malam.Pasien sedang dalam pengobatan untuk penyakit paru-nya, obat yang dikonsumsi ada 3 macam dan sudah dikonsumsi selama 2 minggu sebelum keluhan mata kuning datang.Pasien tidak pernah mengidap sakit kuning dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.Ayah pasien juga sedang dalam pengobatan untuk penyakit paru dan sudah dalam bulan ke-3. Dari pemeriksaan faal hati pada tanggal 9 september didapatkan hasil bilirubin total: 9,97 u/L, bilirubin direk 9,02 u/L, bilirubin indirek 0,95 mg/dL, SGOT: 46 mU/dl, SGPT: 35 mU/dl. Pemeriksaan faal hati pada tanggal 11 september menunjukkan perbaikan, dimana kadar bilirubin total: 5,51 u/L, bilirubin direk: 4,42 u/L, bilirubin indirek: 1,09 u/L, SGOT: 21 mU/dL, SGPT: 22 mU/dL. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya gambaran hepatitis akut dan efusi pleura dextra

VI. DAFTAR MASALAH
1. Drug induced hepatitis
2. Efusi pleura dextra
3. TB on OAT

VII. PENGKAJIAN MASALAH
1. Drug induced hepatitis
* Pasien didiagnosis drug induced hepatitis berdasarkan anamnesis yang didapatkan bahwa pasien mengkonsumsi obat-obat untuk penyakit paru sebelum keluhan terjadi. Pasien sebelumnya berobat ke poli paru karena batuk kurang lebih 2 minggu sebelum didagnosis menderita TBC. Faktor resikonya adalah anggota keluarga yang tinggal bersama pasien juga mengidap TBC dan sedang dalam pengobatan.
* Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya sklera ikterik, suara redup pada apex paru hemithorax kiri.
* Pada pemeriksaan laboratorium pada saat pasien baru dirawat didapatkan hasil bilirubin total 9,97, bilirubin direk 9,02, dan bilirubin indirek 0,95. SGOT: 46, SGPT: 35.
* Hasil USG adalah adanya gambaran hepatitis akut.
2. Efusi pleura dextra
* Pada anamnesis pasien mengatakan bahwa menderita sesak dan batuk kering.
* Dari hasil USG dinyatakan adanya efusi pleura dextra

3. TB on OAT
* Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan bahwa pasien sedang menkonsumsi obat paru sebanyak 3 buah, salah satunya berwarna merah dan menyebabkan kencing pasien berwarna merah.
* Hasil foto thorax pada saat pasien awal periksa ditemukan adanya infiltrate pada apex paru kiri.

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Foto thorax ulang
2. Hematologi rutin
3. Anti HCV

IX. PENATALAKSANAAN
1. Etambutol 2×300
2. Ofloxacin 1×400
3. Hepa Q 2×1
4. Curcuma 3×1
5. Biocurliv 3×1
6. Lansoprazole 2×1

X. PROGNOSIS
* Ad vitam : dubia ad bonam
* Ad sanationam : dubia ad bonam
* Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP HARIAN
Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan 08.09.2014 -pasien datang dari poli paru
– mata kuning
-mual TD 120/80 mmHg
N 88 x / menit
RR 20 x / menit
S 36,7 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (+)
Eks : Edema (-/-) – Drug induced hepatitis
– TB paru – OAT Stop
– RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1 09.09.2014 – kaki&tangan pegal
-nual (+) muntah (+)
– nafsu makan menurun TD 110/80 mmHg
N 80 x / menit
RR 18 x / menit
S 36,7 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (+)
Eks : Edema (-/-) – Drug induced hepatitis
– TB paru – RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1
-Episan syr 3×1 10.09.2014 -mual (+), muntah (-)
-BAB agak keras
-nafsu makan menurun TD: 120/80 mmHg
N: 80 x / menit
RR: 20 x / menit
S: 36,7 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (+)
Eks : Edema (-/-) -Drug induced hepatitis
– TB paru – RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1
-Episan syr 3×1 11.09.2014
-mual (-) muntah (-) TD: 120/80 mmHg
N:76 x / menit
RR: 20 x / menit
S: 36,7 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (-)
Eks : Edema (-/-) -Drug induced hepatitis
– TB paru – RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1
-Episan syr 3×1
– Etambutol 1×1000
– Ofloxacin 1×1400 12.09.2014 — TD: 120/80 mmHg
N: 88 x / menit
RR: 20 x / menit
S: 36,7 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (-)
Eks : Edema (-/-) -Drug induced hepatitis
– TB paru – RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1
-Episan syr 3×1
– Etambutol 1×1000
– Ofloxacin 1×1400 13.09.2014 Pasien boleh pulang TD: 120/80 mmHg
N: 76 x / menit
RR: 20 x / menit
S: 36,5 oC
Mata : CA -/-, SI +/+
Thx
– Paru : Sn vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Jantung : S1 dan S2 reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+), NT (+)
Eks : Edema (-/-) -Drug induced hepatitis
– TB paru – RD : NaCl (2:1)
– Biocurliv 3×1
– Curcuma 3×1
– Hepa Q 2×1
– Lansoprazole 2×1
-Episan syr 3×1
– Etambutol 1×1000
– Ofloxacin 1×1400

BAB II
DRUG INDUCED HEPATITIS KARENA OAT
I. DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini adalah salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Penyakit ini biasanya menyerang paru-paru (disebut sebagai TB Paru), walaupun pada sepertiga kasus, organ-organ lain ikut terlibat. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan. Tanpa terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun pertama pada lebih dari setengah kasus.
Drug induced hepatitis atau hepatitis karena induksi obat adalah kerusakan atau jejas pada sel-sel hepar karena akibat dari agen kimiawi, pada kasus ini karena disebabkan oleh obat anti tuberculosis.

II. EPIDEMIOLOGI
Hepatitis karena obat terjadi pada delapan dalam setiap 10.000 orang.Perempuan cenderung terpengaruh hampir dua kali dibandingkan laki-laki.Orang dewasa lebih rentan terhadap jenis hepatitis ini karena tubuh mereka tidak mampu memperbaiki dengan cepat sel-sel hepatosit yang rusak.

III. FAKTOR RESIKO
o Ras: beberapa obat tampaknya memiliki toksisitas yang berbeda berdasarkan suku bangsa. Misalnya, orang kulit hitam dan hispanik mungkin lebih rentan terhadap isoniazid (INH). Tingkat metabolism berada di bawah kendali sitokrom P-450 dan dapat bervariasi antar individu.
o Umur: Terlepas dari paparan disengaja, reaksi obat pada hati jarang terjadi pada anak-anak. Orang tua mempunyai risiko lebih tinggi cedera hati karena clearance menurun, adanya interaksi antar obat, berkurangnya aliran darah ke hati, dan menurunnya volume hati. Selain itu, pola makan yang buruk, infeksi, dan rawat inap yang sering menjadi salah satu alasan penting terjadinya hepatotoksisitas imbas obat.
o Seks: Meskipun alasan tidak diketahui, reaksi obat hati lebih sering pada wanita.
o Konsumsi alcohol: orang yang sering mengkonsumsi alkohol rentan terhadap keracunan obat karena alkohol menyebabkan cedera pada hati yang mengubah metabolisme obat. Alkohol menyebabkan deplesi penyimpanan glutation (hepatoprotektif) yang membuat orang lebih rentan terhadap toksisitas obat.
o Penyakit hati: Secara umum, pasien dengan penyakit hati kronis mengalami peningkatan risiko cedera hati. Meskipun total sitokrom P-450 berkurang, beberapa orang mungkin akan terpengaruh lebih dari yang lain. Modifikasi dosis pada orang dengan penyakit hati harus didasarkan pada pengetahuan enzim spesifik yang terlibat dalam metabolisme. Pasien dengan infeksi HIV yang koinfeksi dengan virus hepatitis B atau C akan meningkatkan risiko untuk efek hepatotoksik apabila diobati dengan terapi antiretroviral. Demikian pula, pasien dengan sirosis beresiko mengalami peningkatan dekompensasi dengan obat beracun.
o Faktor genetik: : Sebuah gen yang unik pada pengkodean P-450 protein. Perbedaan genetik di P-450 enzim dapat menyebabkan reaksi yang abnormal terhadap obat. Debrisoquine adalah obat antiaritmiayang mengalami metabolisme yang tidak baik karena ekspresi abnormal P-450-II-D6. Hal ini dapat diidentifikasi dengan amplifikasi polymerase chain reaction gen mutan. Hal ini mengakibatkan kemungkinan deteksi masa depan orang-orang yang dapat memiliki reaksi abnormal terhadap suatu obat.
o Komorbiditas lain: penderita AIDS, orang-orang yang kekurangan gizi, dan orang-orang yang berpuasa mungkin rentan terhadap reaksi obat karena penyimpanan glutation rendah.
o Formulasi obat: obat long-acting dapat menyebabkan cedera lebih pendek dibandingkan obat short-acting
o Faktor host
IV. PATOFISIOLOGI
o Metabolisme obat
Hati memetabolisme hampir setiap obat atau racun yang masuk ke dalam tubuh. Sebagian besar obat bersifat lipofilik sehingga mampu menembus membran sel intestinal. Kemudian obat di ubah menjadi hidrofilik melalui proses biokimiawi dalam hepatosit, sehingga lebih larut air dan diekskresi dalam urin atau empedu. Biotransformasi hepatic ini melibatkan jalur oksidatif terutama melalui system enzim sitokrom P-450. Metabolisme obat terjadi dalam 2 fase. Pada fase pertama, terjadi reaksi oksidasi atau hidroksilasi. Semua obat tidak mungkin menjalani langkah ini, dan beberapa dapat langsung menjalani fase kedua.
Sitokrom P-450 mengkatalisis reaksi pada fase pertama (terletak dalam retikulum endoplasma halus hati). Sebagian besar produk bersifat sementara dan sangat reaktif. Reaksi ini dapat mengakibatkan pembentukan metabolit yang jauh lebih beracun daripada substrat induk dan dapat mengakibatkan luka pada hati. Sebagai contoh, metabolit acetaminophen, N-asetil-p-benzoquinon-imina (NAPQI), bersifat toksik apalagi jika dikonsumsi dengan dosis tinggi. NAPQI bertanggung jawab atas luka pada hati dalam kasus keracunan.
Setidaknya 50 enzim telah diidentifikasi, dan berdasarkan struktur, mereka dikategorikan ke dalam 10 kelompok, dengan kelompok 1, 2, dan 3 menjadi yang paling penting dalam metabolisme obat. Sitokrom P-450 dapat memetabolisme banyak obat. Obat dapat mengalami biotransformasi kompetitif dan menghambat satu sama lain, sehingga terjadi interaksi obat. Beberapa obat dapat menginduksi dan menghambat Sitokrom P-450 enzim. Fase kedua dapat terjadi baik di dalam ataupun di luar hati. Terjadi reaksi konjugasi dengan bagian (yaitu, asetat, asam amino, sulfat, glutathione, asam glukuronat) sehingga akan meningkatkan kelarutan obat. Selanjutnya, obat dengan berat molekul tinggi akan dikeluarkan dalam empedu, sementara ginjal mengeluarkan obat dengan molekul yang lebih kecil. Obat yang menginduksi dan menghambat sitokrom P-450 enzim adalah sebagai berikut:
* Inducers
o Phenobarbital
o Phenytoin
o Carbamazepine
o Primidone
o Ethanol
o Glucocorticoids
o Rifampin
o Griseofulvin
o Quinine
o Omeprazole – Induces P-450 1A2
* Inhibitors
o Amiodarone
o Cimetidine
o Erythromycin
o Grape fruit
o Isoniazid
o Ketoconazole
Sebagian besar obat memasuki saluran cerna, dan hati sebagai organ diantara permukaan absorptif dari saluran cerna dan organ target obat dimana hati berperan penting dalam metabolisme obat. Sehingga hati rawan mengalami cedera akibat bahan kimia terapeutik. Hepatotoksisitas imbas obat merupakan komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap obat. Walaupun kejadian jejas hati jarang terjadi, tapi efek yang ditimbulkan bisa fatal. Reaksi tersebut sebagian besar idiosinkratik pada dosis terapeutik yang dianjurkan, dari 1 tiap 1000 pasien sampai 1 tiap 100.000 pasien dengan pola yang konsisten untuk setiap obat dan untuk setiap golongan obat. Sebagian lagi tergantung dosis obat. Hepatoksisitas imbas obat merupakan alasan paling sering penarikan obat dari pasaran di Amerika Serikat dan di dalamnya termasuk lebih dari 50 persen kasus gagal hati akut.

o Metabolisme hepatotoksisitas
Mekanisme jejas hati imbas obat yang mempengaruhi protein-protein transport pada membrane kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis hepatosit imbas empedu. Terjadi penumpukan asam-asam empedu di dalam hati karena gangguan transport pada kanalikuli yang menghasilkan translokasi fas stoplasmik ke membrane plasma, dimana reseptor ini mengalami pengelompokan sendiri dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Di samping itu, banyak reaksi hepatoseluler melibatkan sistem sitokrom P-450 yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi-reaksi energy tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat dengan enzim, sehingga menghasilkan ikatan baru yang tidak punya peran.Komplkes obat-enzim ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel-vesikel untuk berperan sebagai imunogen-imunogen sasaran serangan sitolitim ke sel T, merangsang respon imun multifaset yang melibatkan sel-sel T sitotoksik dan berbagai sitokin.Obat-obat tertentu menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada beta-oksidasi dan enzim-enzim rantai respirasi.Metabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu.Cedera pada hepatosit dapat terjadi akibat toksisitas langsung, terjadi melalui konversi xenobiotik menjadi toksin aktif oleh hati, atau ditimbulkan oleh mekanisme imunologik (biasanya oleh obat atau metabolitnya, berlaku sebagai hapten untuk mengubah protein sel menjadi imunogen).
Reaksi obat diklasifikasikan sebagai reaksi yang dapat diduga (intrinsic) dan yang tidak dapat diduga (idiosinkratik).Reaksi intrinsic terjadi pada semua orang yang mengalami akumulasi obat pada jumlah tertentu.Reaksi idiosinkratik tergantung pada idiosinkrasi pejamu (terutama pasien yang menghasilkan respon imun terhadap antigen, dan kecepatan pejamu memetabolisme penyebab).

V. HEPATOTOKSISITAS IMBAS OBAT ANTI TUBERKULOSIS
Penyebab tuberculosis diketahui lebih dari satu abad dan selama hampir 50 tahun sudah ditemukan berbagai macam obat yang efektif untuk mengatasinya.Namun, masalah TB dunia sekarang lebih besar dari sebelumnya.Penyebab pasti ini tidak diketahui.Hal ini diperkirakan karena hubungan antara TB dengan infeksi HIV seta terjadinya Multiple Drug Resistant Tuberkulosis (TB-MDR).Setiap tahun diperkirakan ada satu juta kasus baru dan dua juta kematian terjadi akibat TB di dunia.
Selain itu, efek samping dan toksisitas obat juga memiliki sebuah ancaman baik untuk dokter dan pasien dalam melanjutkan terapi. Di antara berbagai efek yang disebabkan oleh obat TB, kerusakan hati yang paling banyak. Kerusakan hati disebabkan oleh sebagian besar obat lini pertama dan hal ini tidak hanya menjadi sebuah tantangan serius dalam menghadapi pengobatan dan perawatan TB tetapi juga menimbulkam kesulitan dalam memulai pengobatan. Regimen pengobatan untuk TB Nasional yang direkomendasikan yakni Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Etambutol (E), pirazinamid (P) dan Streptomisin (S).
Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z) dan etambutol (E)/ streptomisin (S) (3 obat pertama bersifat hepatotoksik). Factor risiko hepatotoksisitas: Faktor Klinis (usia lanjut, pasien wanita, status nutrisi buruk, alcohol, punya penyakit dasar hati, karier HBV, prevalensi tinggi di negara berkembang, hipoalbumin, TBC lanjut, pemakaian obat tidak sesuai aturan dan status asetilatornya) dan Faktor Genetik. Risiko hepatotoksisitas pasien TBC dengan HCV atau HIV yang memakai OAT adalah 4-5 x lipat. Telah dibuktikan secara meyakinkan adanya keterkaitan antara HLA-DR2 dengan tuberculosis pada berbagai populasi dan keterkaitan variasi gen NRAMPI dengan kerentanan terhadap tuberculosis.

VI. MANIFESTASI KLINIS HEPATOTOKSISTAS IMBAS OAT
Presentasi klinis hepatitis akibat Obat Anti Tuberkulosis (OAT) terkait mirip dengan hepatitis virus akut. OAT bisa menyebabkan hepatotoksisitas dengan tingkat gejala yang bervariasi dari asimtomatik hingga simptomatik seperti mual, muntah, anoreksia, jaundice, ddan lain-lain. Enzim hati transaminase mengalami kenaikan seperti pada kegagalan hati akut.
Jika pada pasien tuberculosis yang sedang dalam pengobatan OAT dan memberikan gejala hepatitis akut seperti di bawah ini, maka hal ini dapat dijadikan acuan diagnosa hepatotoksisitas imbas OAT telah terjadi. Pasienakan mengalami gejala seperti ikterik, keletihan, demam, hilang selera makan, muntah-muntah, sclera ikterik, jaundice, pusing dan kencing yang berwarna hitam pekat

VII. EFEK HEPATOTOKSIK OAT
Disfungsi hati dapat didefinisikan sebagai peningkatan enzim hati alanine transaminase (ALT) hingga 1,5 kali di atas batas atas normal atau paling tidak terdapat peningkatan dua kali dalam empat minggu pengobatan tuberculosis. Kenaikan progresif ALT dan kadar bilirubin jauh lebih berbahaya. Beberapa penulis menyarankan menghentikan obat-obatan hepatotoksik jika tingkat ALT meningkat tiga kali atau lebih dibandingkan dengan normal, sementara yang lain merekomendasikan lima kali. Drug-Induced Hepatitis dapat diklasifikasikan berdasarkan potensi masing-masing OAT yang menyebabkan hepatotoksisitas.
o Isoniazid (INH)
Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara serum AST, ALT dan konsentrasi bilirubin. Beberapa pasien, kerusakan hati yang terjadi dapat menjadi progresif danmenyebabkan hepatitis fatal. Asetil hidrazin, suatu metabolit dari INH bertanggung jawab atas kerusakan hati. INH harus dihentikan apabila AST meningkat menjadi lebih dari 5 kali nilai normal.
o Rifampisin
Rifampicin dapat mengakibatkan kelainan pada fungsi hati yang umum pada tahap awal terapi. Bahkan dalam beberapa kasus dapat menyebabkan hepatotoksisitas berat, lebih lagi pada mereka dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, sehingga memaksa dokter untuk mengubah pengobatan dan memilih obat yang aman untuk hati. Rifampicin menyebabkan peningkatan transient dalam enzim hati biasanya dalam 8 minggu pertama terapi pada 10- 15% pasien, dengan kurang dari 1% dari pasien menunjukkan rifampisin terbuka-induced hepatotoksisitas. Sebanyak 16 pada 500.000 pasien yang menerima rifampisin dilaporkan meninggal berkaitan dengan hepatotoksisitas Rifampicin. Insiden hepatotoksisitas yang lebih tinggi dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima rifampisin dengan anti TB lain terutama Pirazinamid, dan diperkirakan sebanyak kurang dari 4%. Data ini telah merekomendasikan bahwa rejimen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan laten tuberculosis.
o Pirazinamid
Efek samping yang paling utama dari obat ini adalah hepatotoksisitas. Hepatotoksisitas dapat terjadi sesuai dosis terkait dan dapat terjadi setiap saat selama terapi. Di Centre Disease Control (CDC) Update, 48 kasus hepatotoksisitas yang dilaporkan pada pengobatan TB dengan rejimen 2 bulan Pirazinamid dan Rifampisin antara Oktober 2000 dan Juni 2003. 37 pasien pulih dan 11 meninggal karena gagal hati. Dari 48 kasus yang dilaporkan, 33 (69%) terjadi pada kedua bulan terapi.
o Etambutol
Ada sedikit laporan hepatotoksisitas dengan Etambutol dalam pengobatan TB. Tes fungsi hati yang abnormal telah dilaporkan pada beberapa pasien yang menggunakan etambutol yang dikombinasi dengan OAT lainnya yang menyebabkan hepatotoksisitas.
Efek samping etambutol yang biasanya terjadi ialah neuritis optic, buta warna merah/hijau.
o Streptomisin
Tidak ada kejadian hepatotoksisitas yangdilaporkan.

VIII. TATALAKSANA
Hepatitis imbas obat adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis).
Penatalaksanaan:
* Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT distop
* Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT distop
* Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan (Bilirubin>2), maka OAT distop
* SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop
* SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan dengan pengawasan
Paduan obat yang dianjurkan:
o Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
o Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila klini dan laboratorium kembali normal (bilirubin, SGOT dan SGPT), maka tambahkkan Isoniazid (H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg. selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat Isoniazid dosis penuh. Bila klinis dan laboratorium kembali normal, tambahkan Rifampicin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES.
o Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi (PDPI, 2006)

Pada pasien tuberculosis dengan hepatitis C atau HIV mempunyai risiko hepatotoksisitas terhadap obat aniti tuberculosis lima kali lipat. Sementara pasien dengan karier HBsAg positif dan HBeAg negative yang inaktif dapat diberikan obat standard jangka pendek, yakni Isoniazid, Rifampisin, Etambutol, dan/atau Pirazinamid dengan syarat pengawasan tes fungsi hati paling tidak dilakukan setiap bulan. Sekitar 10% pasien tuberculosis yang mendapatkan Isoniazid mengalami kenaikan konsentrasi aminotransferase serum dalam minggu-minggu pertama terapi yang nampaknya menunjukkan respon adaptif terhadap metabolit toksik obat. Isoniazid dilanjutkan atau tidak tetap akan terjadi penurunan konsentrasi aminotransferase sampai batas normal dalam beberapa minggu. Hanya sekitar 1% yang berkembang menjadi seperti hepatitis viral, 50% kasus terjadi pada 2 bulan pertama dan sisanya baru muncul beberapa bulan kemudian.

IX. REKOMENDASI MENGELOLA OAT
Pengelolaan OAT perlu diperhatikan agar kejadian hepatitis imbas obat dapat diminimalisir sehingga pengobatan TB dapat berjalan efektif.Rekomendasi Nasional untuk mengelola hepatotoksisitas imbas OATantara lain:
o Jika pasien terdiagnosis hepatitis imbas OAT, maka pemberian OAT tersebut harus dihentikan.
o Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih dahulu.
o Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum menyelesaikan tahap intensif, berikan dua bulan streptomisin, INH, dan etambutol diikuti 10 bulan INH dan etambutol.
o Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan INH dan etambutol sampai 8 bulan pengobatan untuk short course chemotherapy (SCC) atau 12 bulan untuk rejimen standar.
Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi pada pasien hepatotoksisitas
• INH harus diberikan dengan dosis awal 50 mg / hari, dinakikkan perlahan sampai 300 mg / hari setelah 2-3 hari. Jika tidak terjadi reaksi, lanjutkan.
• Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH, tambahkan Rifampisin dengan dosis 75 mg/harilalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari, dan kemudian 450 mg (<50 kg) atau 600 mg (> 50 kg) yang sesuai untuk berat badan pasien. Jika tidak ada reaksi yang terjadi, lanjutkan. Akhirnya, pirazinamid dapat ditambahkan pada dosis 250 mg / hari, meningkat menjadi 1,0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke 1,5 g (<50 kg) atau 2 g (> 50 kg).

Kriteria yang dapat digunakan untuk menentukan perkembangan hepatotoksisitas imbas OAT
o Periksa kimia normal hati sebelum memulai rejimen OAT
o Tidak ada penggunaan alcohol atau penyalahgunaan obat sebelum memulai pemberian OAT
o Pasien harus menerima INH, rifampisin, atau pirazinamid dengan dosis standar, sendiri atau dalam kombinasu untuk minimal sebelum pengenbangan kimia hati yang abnormal.
o Saat menerima pengobatan OAT, harus ada peningkatan ALT dan / atau untuk AST> 120 IU / L (normal <40 IU / L) dan kadar bilirubin total. 1,5 mg / dl (normal, 1,5 mg / dl).
o Tidak ada penyebab jelas lainnya untuk peningkatankimia hati.
o Penghapusan obat mengakibatkan normalisasi atau setidaknya peningkatan 50% dari kimia hati yang abnormal

Uji tes OAT penyebab hepatotoksisitas
Tes fungsi hati harus diperiksa pada awal pengobatan, tetapi jika normal tidak perlu diperiksa lagi, pasien hanya perlu diperingatkan akan gejala gejala hepatitis yang mungkin terjadi. Dalam hal ini, tes hanya perlu dilakukan dua minggu setelah memulai pengobatan dan kemudian setiap dua bulan selanjutnya, kecuali ada masalah yang terdeteksi. Peningkatan kadar bilirubin dapat terjadi akibat pemakaian Rifampicin (blok ekskresi bilirubin) dan namun biasanya kembali normal setalah 10 hari (peningkatan enzim hati untuk mengimbangi produksi). Peningkatan pada transaminase hati (ALT dan AST) yang utama di tiga minggu pertama pengobatan. Jika pasien asimtomatik dan elevasi tidak berlebihan maka tidak ada tindakan yang perlu diambil. Beberapa ahli menganggap pengobatan harus dihentikan jika penyakit kuning menjadi bukti klinis.
Jika hepatitis klinis signifikan terjadi saat pengobatan TB, maka semua obat harus dihentikan sampai kadar transaminase kembali normal. Jika pengobatan TB tidak dapat dihentikan, maka dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol sampai kadar transaminase kembali normal (kedua obat tidak berhubungan dengan hepatitis).
Obat harus kembali diperkenalkan secara individual. Ini tidak dapat dilakukan dalam suasana rawat jalan, dan harus dilakukan di bawah pengawasan ketat. Seorang perawat harus hadir untuk mengambil nadi pasien dan tekanan darah pada 15 interval menit selama minimal empat jam setelah tiap dosis uji diberikan (masalah yang paling akan terjadi dalam waktu enam jam pemberian dosis uji, (jika mereka akan terjadi). Pasien dapat menjadi sangat tiba-tiba sakit dan akses ke fasilitas perawatan intensif harus tersedia Obat-obatan yang harus diberikan dalam urutan ini.:
o Hari 1: INH pada 1/3 atau 1/4 dosis
o Hari 2: INH pada 1/2 dosis
o Hari 3: INH dengan dosis penih
o Hari 4: Rifampisin pada 1/3 atau 1/4 dosis
o Hari 5: Rifampisin pada 1/2 dosis
o Hari 6: Rifampisin pada dosis penuh
o Hari 8: Etambutol pada 1/2 dosis
o Hari 9: Etambutol pada dosis penuh

Tidak lebih dari satu tes dosis per hari harus diberikan, dan semua obat lain harus dihentikan sementara dosis uji yang sedang dilakukan. Maka pada hari 4, misalnya, pasien hanya menerima RMP dan tidak ada obat lain yang diberikan. Jika pasien melengkapi sembilan hari dosis tes, maka wajar untuk menganggap bahwa PZA telah menyebabkan hepatitis dan tidak ada dosis uji PZA perlu dilakukan.
Alasan untuk menggunakan perintah untuk pengujian obat-obatan adalah karena kedua obat yang paling penting untuk mengobati TB ialah INH dan rifampisin, jadi kedua obat ini yang diuji pertama: pirazinamid adalah obat yang paling mungkin menyebabkan hepatitis dan juga merupakan obat yang bisa paling mudah dihilangkan . Etambutol berguna ketika pola kepekaan organisme TB tidak diketahui dan dapat dihilangkan jika organisme diketahui sensitif terhadap INH. Rejimen masing-masing menghilangkan obat standar tercantum di bawah ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bayupurnama, Putut. Hepatotoksisitas Imbas Obat. Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia Jilid I. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta. 2006.
2. Aditama, Yoga dkk. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Indah Offset Citra Grafika. Jakarta. 2006
3. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 9. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005
4. Kishore PV, Palaian S, Paudel R, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR. Drug Induced Hepatitis with Anti-tubercular Chemotherapy: Challenges and Difficulties in Treatment. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5, No. 2, Issue 18, 256-260
5. Xial, Yin Yin dkk. Adverse Reactions in China National Tuberculosis Prevention and Control Scheme Study (ADACS). BMC Public Health 2010, 10:267
6. Jaime, Ungo dkk. Antituberculosis Drug-induced Hepatotoxicity The Role of Hepatitis C Virus and the Human Immunodeficiency Virus. The University of Miami School of Medicine, Division of Pulmonary Diseases and Critical Care Medicine
7. Mehta, Nilesh MD dkk. Drug-Induced Hepatotoxicity. Department of Gastroenterology and Hepatology. 2010
1