STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH RU

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
LONG CASE

Nama Mahasiswa : Stella May Herliv
NIM : 030.09.242
Dokter Pembimbing : dr. Tri Endah S, Sp. U
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Z Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 70 tahun Suku bangsa : WNI
Status perkawinan : kawin Agama : islam
Pekerjaan : pensiunan PPD Pendidikan : STM
Alamat : Jl. Sensus Raya no 19 Tanggal masuk RS : 08/09/13

ANAMNESIS
Anamnesis diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 9 September 2013 pukul 7.00 WIB

Keluhan utama
Tidak bisa BAK sejak 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan
Wasir

Riwayat penyakit sekarang
OS laki-laki usia 70 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya OS mengeluh sering merasakan anyang-anyangan bila miksi dan ada rasa sakit setiap kali miksi. Ketika BAK OS mengatakan keluarnya urin susah sehingga harus mengejan, sedikit-sedikit dan juga menetes sehingga OS merasa masih ada urin yang tertinggal dan ada rasa tidak puas seriap kali miksi. OS sering merasa ingin pipis. Hal ini juga sering terjadi pada malam hari sehinga OS bisa terbangun 2-3 kali dalam semalam. Biasanya OS susah untuk BAK, OS mengatakan BAK bisa keluar jika dipancing dengan minum air 2 gelas. Bulan lalu OS merasa mau BAK namun tidak bisa keluar walaupun sudah dipancing dengan air seperti yang biasa OS lakukan sehingga OS dibawa ke IGD. Di IGD OS dipasang kateter dan di rawat jalan. OS mengaku kateter dilepas tiap 2 minggu. Setelah 2 minggu dari IGD OS datang ke poli bedah. Pagi kateter OS dicabut namun malam OS kembali ke IGD karena tidak bisa BAK kembali sehingga kateter dipasang lagi dan tidak dilepas.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi disangkal. Riwayat kencing darah disangkal. Didapatkan riwayat alergi debu dan asma pada OS.
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga OS tidak ada yang menderita kencing manis, darah tinggi, ataupun kanker.
Riwayat kebiasaan
OS memiliki kebiasaan merokok sekitar 2 bungkus per hari. Pasien senang mengonsumsi teh dan kopi dan sering berolahraga. Namun konsumsi minuman beralkohol disangkal. OS semenjak tidak punya gigi sering memakan tahu dan tempe sebagai lauk utama. OS mengatakan selama bersama istri hubungan suami istri rutin dilakukan.

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/700 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasaan : 20 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 47 kg
Keadaan gizi : baik
IMT : 18,35
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Sianosis : tidak ada
Oedema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : tidak dinilai
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai
Status Generalis
Kepala : Normocephali, alis simetris
Mata : Pupil bulat isokor , CA (+/+) , SI (-/-), RCL (+/+ ), RCTL ( +/+ )
Hidung : Simetris , septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia , nyeri tekan tragus dan mastoid (-), sekret(-/-)
Tenggorokan : Normal, tidak hiperemis.
Mulut : lidah tampak kotor berwarna putih , Kering (-),sianosis (-)
Leher : Trakea ditengah, leher tidak kaku, KGB dan kelenjar thyroid tidak teraba membesar
Thoraks
* Paru
Inspeksi : Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), deformitas (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
* Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V , 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II regular , mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris, gerakan pernafasan abdomen (+)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : didapatkan bunyi timpani
Palpasi : supel
Extremitas
Lengan dan Tangan Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotoni Normotoni
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Bebas Bebas
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain – –
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normal Normal
Tonus Normotoni Normotoni
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Bebas Bebas
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain – –

Status Lokalis
Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan pada costovertebral
Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral (-/-)
Regio Suprapubic
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.
Regio Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak ada, tanda radang tidak ada.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Scrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak ada.
Palpasi : Tampak dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Rectal Toucher
Tidak dilakukan karena pasien menolak.

Pemeriksaan Penunjang
– Laboratorium
Tanggal : 8 September 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Ket HEMATOLOGI Hematologi Rutin 2 Leukosit (WBC) 6,8 ribu/uL 3.8-10.6 Hemoglobin (HGB) 11,5 g/dL 13.2-17.3 ? Hematokrit 34 % 40-52 ? Trombosit (PLT) 426 ribu/Ul 150-440 FAAL HEMOSTATIS Waktu perdarahan 2 menit 1-6 Waktu pembekuan 13 menit 5-15 KIMIA KLINIK Metabolism Karbohidrat Gula Darah jam 16.00 126 mg/dL <110 ?

– USG abdomen
Tanggal 20 Agustus 2013
Hepar : besar dan bentuk notmal, permukaan reguler. Echostruktur parenchim homogen. Pembuluh darah normal dan saluran bilier normal. Tak tampak SOL/kalsifikasi.
Kantong empedu : Besar dan bentuk normal, dinding tipis regular. Tidak tampak batu maupun sludge.
Lien : Besar dan bentuk normal, echostruktur homogen. Tak tampak lesi fokal/SOL Vena lienalis tidak melebar.
Pancreas : Besar dan bentuk normal, echostruktur parenchim homogen. Ductus pancreatikus tidak melebar, tak tampak lesi fokal/SOL
Aorta : Bentuk dan kaliber normal, tak tampak pembesaran pada KGB para aorta.
Ginjal Kanan : Besar dan bentuk normal, permukaan reguler. Batas cortex dan medulla jelas. sistem peliocalises normal. Tak tampak batu maupun kalsifikasi.
Ginjal Kiri : Besar dan bentuk normal, permukaan reguler. Batas cortex dan medulla jelas. sistem peliocalises normal. Tak tampak batu/ SOL.
Buli-buli : Dengan balon kateter. Besar dan bentuk normal, dinding tipis regular, tark tampak bayangan hiperechoik atau posterior aucustic shadow.
Prostat : Membesar dengan volume 56,32 cm2. Echostruktur parenchim normal, tak tampak lesi maupun kalsifikasi.

Kesan: Hypertropi Prostat
– Foto thorax
Tanggal : 28 Agustus 2013
Kesan : Cor dan pulmonal normal
Hilus baik
Tulang intak

RINGKASAN
Tn.Z usia 70 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya OS mengeluh sering merasakan anyang-anyangan bila miksi dan ada rasa sakit setiap kali miksi. Ketika BAK OS mengatakan keluarnya urin susah sehingga harus mengejan, sedikit-sedikit dan juga menetes sehingga OS merasa masih ada urin yang tertinggal dan ada rasa tidak puas seriap kali miksi. OS sering merasa ingin pipis. Hal ini juga sering terjadi pada malam hari sehinga OS bisa terbangun 2-3 kali dalam semalam. Biasanya OS susah untuk BAK, OS mengatakan BAK bisa keluar jika dipancing dengan minum air 2 gelas. Bulan lalu OS merasa mau BAK namun tidak bisa keluar walaupun sudah dipancing dengan air seperti yang biasa OS lakukan sehingga OS dibawa ke IGD. Di IGD OS dipasang kateter dan di rawat jalan. OS mengaku kateter dilepas tiap 2 minggu. Setelah 2 minggu dari IGD OS datang ke poli bedah. Pagi kateter OS dicabut namun malam OS kembali ke IGD karena tidak bisa BAK kembali sehingga kateter dipasang lagi dan tidak dilepas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 64 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,7 oC.
Pada status urologis tidak didapatkan adanya kelainan seperti buli-buli yang teraba karena OS sedang memakai selang kateter.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 11,5 g/dL, hematokrit 42% dan gula darah sewaktu 126 mg/dL.

RENCANA PENGELOLAAN
Planning : IVFD asering / 8 jam
Cefoperaxone 1 gr
Alprazolam
PRC 300cc
Pro : TUR-P

DIAGNOSIS KERJA
Pra bedah : BPH
Dasar Diagnosis :
1. Tidak bisa BAK sejak 1 bulan yang lalu jika tidak dipasang kateter
2. Adanya keluhan merasakan anyang-anyangan bila miksi
3. Adanya rasa sakit setiap kali miksi
4. Keluarnya urin susah sehingga harus mengejan
5. Keluarnya urin sedikit-sedikit
6. Urin menetes
7. Rasa belum puas sehabis miksi
8. Sering merasa ingin pipis dan juga pipis berulang di malam hari
9. Hasil USG memberi kesan hipertrofi prostat

DIAGNOSIS BANDING
1. Kanker prostat
2. Urethralithiasis
3. Gangguan neurogenik
4. Striktur uretra

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal : 9 September 2013
S. Tidak ada keluhan
O. KU : compos mentis
Kesadaran : tampak sakit ringan
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : normotia, deviasi septum (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks : paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular , mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat
A. BPH
P. Infus Asering/8 jam
PRC 300cc
Cefoperazone 1 g
Alprazolam 0,5mg
Tanggal : 10 September 2013
S. Tidak bisa tidur karena sakit perut di perut bagian bawah
O. KU : compos mentis
Kesadaran : tampak sakit ringan
TD : 110/70 mmHg
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,9 oC
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : normotia, deviasi septum (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks : paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular , mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat
A. BPH
P. Infus Asering/8 jam
Sopirom 2×1 gr
Kaltrofen supp 2×1
Rantin 3×1
Drip nacl 100-300 tpm
Tanggal : 11 September 2013
S. Sakit perut di perut bagian bawah (+)
O. KU : compos mentis
Kesadaran : tampak sakit ringan
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 oC
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : normotia, deviasi septum (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks : paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular , mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat
B. BPH
P. Infus Asering/8 jam
Sopirom 2×1 gr
Kaltrofen supp 2×1
Rantin 3×1
Drip nacl 100-300 tpm

Tanggal :12 September 2013
S. Sakit perut di bagian bawah (-)
O. KU : compos mentis
Kesadaran : tampak sakit ringan
TD : 110/80 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : normotia, deviasi septum (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks : paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular , mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat
C. BPH
P. Infus Asering/8 jam
Cefixime 2x1g
Ranitin tab 2×1
Ketoprofen tab 3×1
ANALISA KASUS

Pada anamnesa didapatkan pasien mengeluh tidak BAK sejak 1 bulan yang lalu. Hal ini merupakan gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar. Tidak bisa BAK ini terjadi karena adanya retensio urin yang terjadi apabila vesika menjadi dekompensasi sehingga pada akhir miksi masih di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas dan berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi karena waktu miksi yang semakin panjang. Pembesaran prostat yang terjadi menyebabkan adanya penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat airan urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomic buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom(LUTS) yang terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Pada anamnesa selain keluhan tidak bisa BAK pasien juga mengeluhkan adanya pancaran miksi yang lemah (poor stream) kemudian menetes (Terminal dribbling) serta adanya rasa tidak puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying), harus menunggu lama bila mau miksi (hesistancy) dan harus mengejan untuk miksi (straining). semua keluhan ini merupakan gejala obstruktif dari pembesaran prostat. Kegagalan dari otot-otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus juga berkontribusi dalam terjadinya gejala obstruktif pada BPH. Otot polos yang dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus ini berpengaruh pada proses miksi. Otot polos ini terdapat pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli.
Keluhan rasa anyang-anyangan dari pasien merupakan salah satu gejala iritatif yang terjadi pada BPH. Rasa anyang-anyangan atau frekuensi miksi yang meningkat terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh sehingga pada anamnesa juga didapatkan keluhan pasien suka terbangun pada malam hari untuk miksi (nocturia) dan adanya rasa sakit setiap kali miksi (disuria). Nocturia terjadi karena karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur. Sedangkan gejala disuria terjadi karena disebabkan oleh ketidaksatabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya masa di simfisis pubis yang menunjukan retensi urin sedang tidak terjadi karena OS di pakaikan selang kateter. Rectal toucher tidak bisa dilakukan karena pasien menolak.
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hemoglobin 11,5 g/dL. Terjadi penurunan kadar hemoglobin dari normalnya, hal ini diakibatkan asupan makanan dari OS yang tidak cukup baik karena OS susah makan semenjak tidak mempunyai gigi lagi.
Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran prostat membesar dengan volume 56,32 cm2 yang mendukung diagnosis karena ukuran normal dari prostat 4 x 3 x 2,5 cm dengan beratnya kurang lebih 20 gram.
Pada pasien penatalaksanaan dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum serta mempersiapkan pasien untuk dilakukan TUR-P. Pasien diberikan:
1. IVFD Asering/8 jam
Diberikan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien, sekaligus sebagai akses pemberian obat-obatan intravena.
2. PRC 300cc
Diberikan untuk perbaikan umum menambah jumlah hemoglobin dari pasien sebelum dilakukan TUR-P.
3. Cefoperazone 1 gram
Merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi ke-3, untuk bakteri aerob dan anaerob.
4. Alprazolam 0,5 mg
Diberikan anticemas untuk persiapan TUR-P

Pasien diperbolehkan pulang karena pada anamnesis didapatkan keluhan pasien hilang, pada pemeriksaan fisik tanda vital stabil, pada pemeriksaan status lokalis juga nyeri pada lokasi post operasi sudah hilang. Diresepkan Cefixime sebagai sefalosporin generasi ke-3 untuk bakteri aerob, ketoprofen untuk mengurangi keluhan apabila pasien merasa nyeri di daerah post operasi., ranitidine untuk melindungi lambung dari efek samping ketoprofen. Pasien dianjurkan untuk kontrol ke poli bedah untuk kontrol post operasi
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI
Lokasi dan Deskripsi
Prostat merupakan organ fibromuskular yang mengililingi urethra pars prostatica. Prostat mempunyai panjang kurang lebih 1 1/4 inci (3 cm) dan teletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale di bawah.3
Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Di luar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostat yang terletakdi superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostat yang terletak di inferior dan berhaapan dengan diaphragma urogeitale. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas facies posterior prostat untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral uticulus prosaticus.3

Batas
Superior : Basis prostat berhubungan dengan collum vesicae. Otot polos prostat terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos collum vesicae. Urethra masuk pada bagian tengah basis prostat.3
Inferior : Apex prostat terletak pada facies superior diaphragma urogeitale. Urethra meninggalkan prostat tepat di atas apex pada facies anterior.3
Anterior : Facies anterior prostat berbatasan dengan symphysis pubica, dipisahkan oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat di dalam spatium retropubicum (cavum Retzius). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan aspek posterior os pubis oleh ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak di samping kanan dari linia mediana dan merupakan penebalan fasca pelvis.3
Posterior : Facies posterior prostat berhubungan erat dengan facies anterior ampulla recti dan dipisahkan dari rectum oleh septum retrovesicale (fascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio retrovesicalis peritonealis, yang semula meluas ke bawah sampai ke corpus perineal.3
Lateral : Facies lateralis prostat difiksasi oleh serabut anterior musculus levator ani pada saat serabut ini berjalan ke posterior dari pubis.3

Struktur Prostat
Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethra pars prostatica.3
Prostat secara tidak sempurna terbagi menjadi 5 lobus. Lobus anterior terletak di depan urethra dan tidak mempunyai jaringan kelenjar. Lobus medius atau lobus medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang terletak di antara urethra dan ductus ejakulatorius. Permukaan atas lobus medius berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung banyak kelenjar. Lobus posterior terletak di belakang urethra dan dibawah ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar. Lobus dextra dan sinistra terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan yang lain oleh skur vertikal dangkal yang terdapat pada fascies posterior prostat. Lobus lateral mengandung banyak kelenjar.3

Jaringan kelenjar membentuk tiga buah gugusan konsentris, dibedakan oleh lokasi duktus masing-masing ke dalam urethra, perbedaan lesi patologinya dan pada beberapa kasus berdasarkan embryologinya, yaitu4 :
a) Zona Anterior atau Ventral
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
b) Zona Perifer (Glandula prostatica propria)
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Sekitar 70% kanker prostat timbul pada zone ini dan umumnya disebabkan oleh prostatitis kronik.
c) Zona Sentralis
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zone ini mengandung 25% dari volume prostat dan membentuk kerucut disekeliling duktus ejakulatorius pada bagian dasar vesica urinaria. Zone ini memiliki karakteristik secara struktural dan imunohistokimia yang berbeda dari bagian prostat yang lain, dan diduga berasal dari sistem duktus Wolffian (umumnya mirip dengan epididimis, vas deferens dan vesica seminalis) dimana bagian prostat yang lain berasal dari sinus urogenital. Berdasarkan hal tersebut zone sentral jarang terkena penyakit, hanya 1 – 5% adenokarsinoma yang timbul pada lokasi ini sekalipun terinfiltrasi oleh sel kanker dari zone yang berdekatan.
d) Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH). Benign Prostat Hypertrophy (BPH) umumnya muncul dari zone ini. BPH awalnya merupakan mikronodul kemudian berkembang membentuk makronodul disekitar tepi inferior dari urethra preprostatik tepat diatas verumontanum. Makronodul ini selanjutnya menekan jaringan normal sekitarnya pada posteroinferior zone perifer dengan membentuk kapsul palsu disekitar jaringan hyperplasia. Perkembangan zone transisi ini menghasilkan gambaran lobus pada sisi atas urethra, Lobus ini pada saatnya akan menekan urethra pars prostatic dan preprostatik untuk menimbulkan gejala. Sekitar 20% dari adenocarsinoma terjadi pada zone ini.
e) Kelenjar – Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Perdarahan
Arteri
Ramus prostaticus dipercabangkan oleh arteria vesicalis inferior. Prostat seringkali juga mendapatkan suplai darah darah dari percabangan arteria rectalis superior. Apabila ada arteria rectalis media maka ada percabangannya yang mensuplai prostat.4
Ramus prostaticus memasuki prostat sepanjang garis posterolateral pada hubungan antara prostat dengan bagian bawah vesica urinaria sampai ke apex prostat. Ketika akan memasuki prostat arteri vesicalis inferior terbagi dalam dua cabang utama. Arteri-arteri ini mendekati collum vesica urinaria pada posisi antara jam 1 sampai jam 5 dan posisi jam 7 sampai jam 11, dengan cabang paling besar pada bagian posterior. Selanjutnya memutar kearah caudal sejajar dengan urethra, untuk mensuplai urethra, kelenjar periurethral dan zone transisional.4
Begitupun pada pembesaran prostat yang jinak, arteri ini yang terutama menyediakan suplai darah untuk adenoma.4
Pada saat prostat direseksi atau dienukleasi, perdarahan yang paling penting biasanya ditemukan pada collum vesica urinaria, terutama pada posisi antara jam 4 dan jam 8.4

Arteri capsular merupakan cabang utama yang kedua dari arteri prostat. Arteri ini memiliki beberapa cabang kecil yang berjalan pada bagian anterior untuk mempercabangkan ke dalam capsula prostat. Bagian terbesar dari arteri ini berjalan posterolateral ke prostat dengan nervus cavernosus (serabut neurovaskuler) dan berakhir pada diafragma pelvis. Cabang capsular menembus prostat pada sudut 90o dan mengikuti reticular band dari stroma untuk mensuplai jaringan kelenjar.4
Vena
Pembuluh vena berjalan memasuki plexus venosus prostaticus disekitar sisi anterolateral prostat, sebelah posterior ligamentum arcauata pubic dan bagian bawah dari symphisis pubis, sebelah anterior dari vesica urinaria dan prostat.4
Aliran utama berasal dari vena dorsalis penis profunda. Plexus juga menerima ramus anterior vesicalis (plexus venosus vesicalis) dan prostatic (yang menghubungkan dengan plexus vesicalis dan vena pudenda interna) dan mengalirkan / bermuara kedalam vena vesicalis dan vena iliaca interna.4
Lymphe
Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus iliacus internus. Ada juga yang menuju ke lymphonodus iliacus externus dan lymphonodus sacralis Pembuluh-pembuluh lymphe dari vas deferens berakhir pada lymphonodus iliacus externus, sedangkan yang berasal dari vesica seminalis mengalir ke lymphonodus iliacus internus dan externus.4
Pembuluh lymphe prostat terutama berakhir pada lymphonodus iliacus internus, lymphonodus sacralis dan lymphonodus obturator. Sebuah pembuluh lymphe dari permukaan posterior bersama-sama pembuluh lymphe vesicalis menuju ke lymphonodus iliacus extenus dan satu dari permukaan anterior mencapai lymphonodus iliakus internus dari gabungan pembuluh lymfe yang mengaliri urethra pars membranosa.4
INERVASI
Prostat menerima serabut-serabut saraf sympathis dan parasympathis dari plexus nervosus prostaticus. Serabut-serabut parasympathis berasal dari medulla spindalis segmen sacralis. Inervasi sympathis dan parasympathis dari plexus pelvis berjalan sepanjang prostat sampai nervus cavernosa. Saraf mengikuti cabang dari arteri capsular untuk mempercabangkan pada bagian kelenjar dan stromal. Saraf parasympathis berakhir pada acinus dan merangsang sekresi, serabut sympathis menyebabkan kontraksi otot polos dari kapsul dan stroma.4
Penghambatan alfa-1 adrenergik mengurangi tonus stroma prostat dan tonus spinkter preprostatik dan meningkatkan laju aliran kencing pada orang dengan BPH (benign prostat hypertrophy), hal ini menjelaskan bahwa penyakit ini mempengaruhi stroma dan epitel.4
Gabungan peptidergic dan nitric oxida yang dikandung neuron juga telah ditemukan pada prostat dan bisa menyebabkan relaksasi otot polos. Neuron afferen dari prostat berjalan sepanjang plexus pelvis sampai pelvis dan pusat spinal thoracolumbar. Suatu blok prostatik mungkin bisa didapatkan dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam plexus pelvis.4
Fisiologi Prostat
Fungsi prostat adalah menghasilkan cairan tipis seperti susu yang mengandung asam ditrat dan fosfatase asam. Cairan ini ditambahkan ke semen pada waktu ejakulasi. Bila otot polos pada capsula dan stroma berkontraksi, sekret yang berasal dari banyak kelenjar di peras masuk urethra pars prostatica. Sekret prostat bersifat alkalis dan membantu menetralkan suasana asam di vagina.3
Pada laki-laki remaja prostat belum teraba pada colok dubur, sedangkan pada orang dewasa sedikit teraba dan pada orang tua biasanya mudah teraba. Sedangkan pada penampang tonjolan pada proses hiperplasi prostat, jaringan prostat masih baik. Pertambahan unsur kelenjar menghasilkan warna kuning kemerahan, konsisitensi lunak dan berbatas jelas dengan jaringan prostat yang terdesak berwarna putih ke abu-abuan dan padat. Apabila tonjolan itu ditekan, keluar cairan seperti susu. Apabila jaringan fibromuskuler yang bertambah tonjolan berwarna abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan sehingga batas tidak jelas. Tonjolan ini dapat menekan uretra dari lateral sehingga lumen uretra menyerupai celah. Terkadang juga penonjolan ini dapat menutupi lumen uretra, tetapi fibrosis jaringan kelenjar yang berangsur-angsur mendesak prostat dan kontraksi dari vesika yang dapat mengakibatkan peradangan.5

Definisi
Benigna prostat hiperplasia adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi normal, yang biasanya dialami laki-laki berusia diatas 50 tahun.6 Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar periuretralah yang mengalami hyperplasia (sel-selnya bertambah banyak). Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut kapsul surgical.

Gambar 1. Normal Prostat dan Prostat yang membesar

Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT), proses fisiologi, hormon dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel prostat/ apoptosis, (5) Teori Stem sel dan, (6) Teori Reawakening.7

Teori Dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5a-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.7
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5a-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.7

Ketidakseimbangan antara Estrogen – Testosterone
Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel – sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel – sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.7

Interaksi Stroma – Epitel (Teori Growth Factors)
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi transforming growth factor-a (TGF-a), akan menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.

Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.

Teori stem cell hypotesis
Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

Teori Reawakening
Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular budding” kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan “glandular morphogenesis” yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya.7

Epidemiologi
Di dunia, diperkirakan bilangan penderita BPH adalah sebanyak 30 juta. Jika dilihat secara epidemiologinya, di dunia, dan kita jaraskan menurut usia, maka dapat di lihat kadar insidensi BPH, pada usia 40an, kemungkinan seseorang itu menderita penyakit ini adalah sebesar 40%, dan setelah meningkatnya usia, yakni dalam rentang usia 60 hingga 70 tahun, persentasenya meningkat menjadi 50% dan diatas 70 tahun, persen untuk mendapatkannya bisa sehingga 90%. Akan tetapi, jika di lihat secara histologi penyakit BPH, secara umum persentasenya 20% pria pada usia 40-an, dan meningkat secara dramatis pada pria berusia 60an, dan 90% pada usia 70 .
Di indonesia, penyakit pembesaran prostat jinak menjadi urutan kedua setelah penyakit batu saluran kemih, dan jika dilihat secara umumnya diperkirakan hampir 50 persen pria Indonesia yang berusia di atas 50 tahun, dengan kini usia harapan hidup mencapai 65 tahun, ditemukan menderita penyakit PPJ atau BPH ini. Selanjutnya, 5 persen pria Indonesia sudah masuk ke dalam lingkungan usia di atas 60 tahun. Oleh karena itu, jika dilihat dari 200 juta lebih rakyat indonesia, maka dapat diperkirakan 100 juta adalah pria, dan yang berusia 60 tahun ke atas adalah kira-kira sebanyak 5 juta, maka dapat secara umumnya dinyatakan bahwa kira-kira 2.5 juta pria Indonesia menderita penyakit BPH atau PPJ ini. Indonesia kini semakin hari semakin maju dan dengan berkembangnya sesebuah negara, maka usia harapan hidup pasti bertambah dengan sarana yang makin maju dan selesa, maka kadar penderita BPH secara pastinya turut meningkat.
Secara pasti, bilangan penderita pembesaran prostat jinak belum di dapat, tetapi secara prevalensi di RS, sebagai contoh jika kita lihat di Jakarta, di RS Cipto Mangunkusumo ditemukan 423 kasus pembesaran prostat jinak yang dirawat selama tiga tahun (1994-1997) dan di RS Sumber Waras sebanyak 617 kasus dalam periode yang sama. Ini dapat menunjukkan bahawa kasus BPH adalah antara kasus yang paling mudah dan banyak ditemukan.

Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya BPH adalah :
1. Kadar Hormon
Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5a-reductase, yang memegang peran penting dalam proses pertumbuhan sel-sel prostat.7
2. Usia
Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan gejala. Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu libido, pertumbuhan otot dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.7
3. Ras
Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah.8
4. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin banyak anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota keluarga yang lain untuk dapat terkena BPH. Bila satu anggota keluarga mengidap penyakit ini, maka risiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila 2 anggota keluarga, maka risiko meningkat menjadi 2-5 kali. Dari penelitian terdahulu didapatkan OR sebesar 4,2 (95%, CI 1,7-10,2).7
5. Obesitas
Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja testis. Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen.8
6. Pola Diet
Suatu studi menemukan adanya hubungan antara penurunan risiko BPH dengan mengkonsumsi buah dan makanan mengandung kedelai yang kaya akan isoflavon. Kedelai sebagai estrogen lemah mampu untuk memblokir reseptor estrogen dalam prostat terhadap estrogen. Jika estrogen yang kuat ini sampai menstimulasi reseptor dalam prostat, dapat menyebabkan BPH. Studi demografik menunjukkan adanya insidensi yang lebih sedikit timbulnya penyakit prostat ini pada laki-laki Jepang atau Asia yang banyak mengkonsumsi makanan dari kedelai. Isoflavon kedelai yaitu genistein dan daidzein, secara langsung mempengaruhi metabolisme testosteron. Risiko lebih besar terjadinya BPH adalah mengkonsumsi margarin dan mentega, yang termasuk makanan yang mengandung lemak jenuh. Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang tinggi (terutama lemak hewani), lemak berlebihan dapat merusak keseimbangan hormon yang berujung pada berbagai penyakit.7
7. Aktivitas Seksual
Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. Aktivitas seksual yang tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar hormon testosteron.7
8. Kebiasaan merokok
Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.8
9. Kebiasaan minum-minuman beralkohol
Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang penting untuk prostat yang sehat. Zinc sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat menggunakan zinc 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zinc membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan penukaran hormon testosteron kepada DHT.7
10. Olah raga
Para pria yang tetap aktif berolahraga secara teratur, berpeluang lebih sedikit mengalami gangguan prostat, termasuk BPH. Dengan aktif olahraga, kadar dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko gangguan prostat. Selain itu, olahraga akan mengontrol berat badan agar otot lunak yang melingkari prostat tetap stabil. Olahraga yang dianjurkan adalah jenis yang berdampak ringan dan dapat memperkuat otot sekitar pinggul dan organ seksual.8
11. Penyakit Diabetes Mellitus
Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa dalam darah > 110 mg/dL mempunyai risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki dengan kondisi normal.7

Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.9
Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. 9
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.9
Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.9

Manifestasi Klinis
Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif.
Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus. Gejalanya ialah6,10 :
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)
2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor yaitu :
1. Volume kelenjar periuretral
2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.
Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :
a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.
b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8 ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal.

Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur.
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh., gejalanya ialah10 :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)
Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :
Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml
Derajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya volume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksi yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebut nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks (over flow incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disamping kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, hemoroid. Oleh karena selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Disamping pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis.

Diagnosis
Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui11 :
1. Anamnesis
Gejala obstruktif dan gejala iritatif. Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). Score ini berguna untuk memantau keadaan pasien BPH. Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing – masing memiliki nilai 0 higga 5 dengan total maksimum 35. Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri tiap – tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikut11 :
skor 0 – 7 : bergejala ringan
skor 8 – 19 : bergejala sedang
skor 20 – 35 : bergejala berat

2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba. 11
3. Urinalisis : pemeriksaan urinalisi dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, vesicolithiasis, atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, pada pemeriksaan urinaloso menunjukan adanya kelainan. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urin dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisi tidak banyak manfaatnya karena seringkalo telah ada leukosituria maupun eritrisituria akibat pemasangan kateter.11
4. Pemeriksaa fungsi ginjal : obstruksi infracesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinaius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3 – 30 % dengan rata – rata 13,6 %. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal, dan mortalitas enam kali lebih banyak. Pasien LUTS yabg diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelviokalises. 0,8 % jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9 % jika terdaoat kelainan kadar kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.11
5. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)
PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan oenyakit BPH ; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti : (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urin lebih jelek, dan (c) lebih mudah terjadinya retensi urin akut. Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Semakin tinggi kadar PSA semakin cepat laju pertumbuhan prostat. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah11 :
40 – 49 tahun : 0 – 2,5 ng/ml
50 – 59 tahun : 0 – 3,5 ng/ml
60 – 69 tahun : 0 – 4,5 ng/ml
70 – 79 tahun : 0 – 6,5 ng/ml
6. Catatan harian miksi (voiding diaries)
Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian baah dengan reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urin yang dikemihkan dapat diketahui serang pasein menderita noktuira idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliurua akibat asupan air yang berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturut – turut untuk mendapatkan hasil yang baik.11
7. Uroflowmetri
Uroflometri adalah pencatatn tentan pancaran urin selama proses miksi secara elektronik. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat di[eroleh informasi mengenai volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata – rata, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pada BPH didapatkan laju pancaran urin berkurang.11
8. Mengukur volume residu urin
Volume residu urin adalah sisa urin yang tertinggal di dalam vesika setelah miksi. Pemeriksaan reidual urin dapat dilakukan secara invasif, yaitu dengan melakukan pengukuran langsung sisa urin melalui kateterisasi uretra setelah pasien berkemih, maupun non invasif, yaitu dengan mengukur sisa urin melalui USG atau bladde scan. Pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi).11
9. Pemeriksaan pencitraan traktus urinarius :
Pencitraan traktus urinarius pada BPH meliputi pemeriksaan traktur urinarius bagian bawah dan pemeriksaan prostat. Sedangkan pemeriksaan traktus uriarius bagian atas tidak direkomendasikan, kecuali jika pada pemeriksaan awal ditemukan adanya : (a) hematuria. (b) infeksi saluran kemih, (c) insufisiensi renal (dengan melakukan pemeriksaan USG), (d) riwayat urolitiasis, dan (e) riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia. Sistografi masih berguna pada BPH dengan retensi urin, demikian pula pemeriksaan uretrografi direkomendasikan jika dicurigai adanya striktura uretra. Pemeriksaan USG prostat bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan adanya karsinoma prostat. Menilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan melalui pemeriksaan transabdomina (TAUS) ataupun transrektal (TRUS).11
10. Uretrosistoskopi
Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra prostatika dan vesika. Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP, TURP, atau prostatektomi terbuka.11
11. Pemeriksaan urodinamika
Pemeriksaan ini dapat membedakan pancaran urin yang lemah disebabkan karena obstruksi leher vesika dan uretra atau kelemahan kontraksi otot detrusor. Meskipun merupakan pemeriksaan invasif, urodinamika saat ini merupakan yang paling biak dalam menentukan derajat obstruksi prostat, dan mampu meramalkan keberhasilan suatu tindakan pembedahan. Indikasi pemeriksaan urodinamika pada BPH adalah: berusia kurang dari 50 tahun atau lebih dari 80 tahun dengan volume residual urin ,300ml, Qmax> 10 ml/detik, setelah menjalani pembedahan radikal pada daerah pelvis, setelah gagal terapi invasif.11

Diagnosis Banding
Proses miksi bergantung pada kekuatan kontraksi detrusor, elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu dari ketiga faktor tersebut. Kelemahan detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik), misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, penggunaan obat penenang, obat penghambat reseptor ganglion da parasimpatolitik. Kekakuan leher vesika disebabkan oleh proses fibrosis, sedangkan resistensi uretra disebabkan oleh pembesaran prostat jinak atau ganas, tumor di leher kandungkemih, batu di uretra atau striktur uretra. Kelainan tersebut dapat dilihat dengan sistokopi.

Penatalaksanaan
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.
Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.

Tabel. Pilihan terapi pada BPH
Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan teknologi yang canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif yang memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi.
Watchful Waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.11,12
Secara periodik pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.11
Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5a-reduktase.11
1. Penghambat reseptor adrenergik a.
Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH.
Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.

Gambar. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika Urinaria
2. Penghambat 5 a reduktase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 a reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.

Gambar. Model Aksi Penghambat 5 a reduktase
Contoh obat penghambat 5 a-reduktase berdasarkan tipenya :
* Avodart (dutasteride) – pada tipe 1 dan 2 5ARI
* Proscar (finasteride) – hanya pada tipe 2 5ARI

3. Fitofarmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi parsial, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai : antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factos (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menuruknan outflow resistance dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang banyak dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.11
Terapi Invasif Minimal
Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan.
Microwave transurethral
Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.6,12

Gambar. Microwave Transurethral
Transurethral jarum ablasi
Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).6,12

Gambar. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal
Transurethral balloon dilation of the prostate
Pada tehnik ini, dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.6,12
Terapi Pembedahan Endourologi
Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah:12
* Retensi urine karena BPO
* Infeksi saluran kemih berulang karena obstruksi prostat
* Hematuria makroskopik
* Batu buli-buli karena obstruksi prostat
* Gagal ginjal yang disebabkan obstruksi prostat, dan
* Divertikulum buli buli yang cukup besar karena obstruksi
Transurethral resection of the prostate (TURP)
Sembilan puluh lima persen prostatektomi sederhana dapat dilakukan secara endoskopi. Sebagian besar prosedur ini menggunakan teknik anestesi spinal dan memerlukan 1-2 hari perawatan di rumah sakit. Skor keluhan dan perbaikan laju aliran urine lebih baik dibandingkan terapi lain yang bersifat minimal invasive. Risiko TURP meliputi ejakulasi retrograd (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%).6,12
TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%.6
Gambar. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP
Komplikasi operasi antara lain perdarahan, striktur uretra, atau kontraktur pada leher kandung kemih, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada kondisi berat terjadi sindroma TUR yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik dan hipernatremia akibat absorbsi cairan irigasi yang bersifat hipotonis. Manifestasi klinis sindroma TUR antara lain nausea, muntah, hipertensi, bradikardi, confusing, dan gangguan penglihatan. Risiko terjadinya sindroma TUR meningkat pada reseksi yang lebih dari 90 menit. Penatalaksanaan meliputi diuresis dan pada kondisi berat diberikan larutan hipertonis.12
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
Pria dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering didapatkan adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung kemih). Pasien tersebut biasanya lebih baik dilakukan insisi prostat.12

Gambar. Prosedur Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
Prosedur TUIP lebih cepat dan morbiditasnya lebih rendah dibandingkan TURP. Teknik TUIP meliputi insisi dengan pisau Collin pada posisi jam 5 dan 7. Insisi dimulai di arah distal menuju orifisium ureter dan meluas ke arah verumontanum.
Terapi Pembedahan Terbuka
Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%. 12
Prostatektomi Terbuka Sederhana
Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk direseksi secara endoskopi, enukleasi terbuka dapat dilakukan. Kelenjar prostat yang lebih dari 100 g biasanya merupakan indikasi enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga dilakukan pada pasien dengan disertai divertikulum atau batu buli atau jika posisi litotomi tidak mungkin dilakukan.12
Operasi Laser
Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.12
Gambar. Operasi laser pada prostat
Interstitial laser coagulation
Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.12

Gambar. Interstitial Laser Coagulation
Potoselectif vaporisasi prostat (PVP)
PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.12

Gambar. Potoselectif vaporisasi prostat (PVP)
Komplikasi
Apabila buli – buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu menampung urin sehingga tekanan intra vesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat jika terjadi infeksi.Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan dalam buli – buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis. Pada waktu miksi pasien harus mengedan shingga lama kelamaan dapatmenyebabkan hernia atau hemoroid.6,12
Jadi, dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut 5:
* Inkontinensia Paradoks
* Batu Kandung Kemih
* Hematuria
* Sistitis
* Pielonefritis
* Retensi Urin Akut Atau Kronik
* Refluks Vesiko-Ureter
* Hidroureter
* Hidronefrosis
* Gagal Ginjal

Pencegahan
Sekarang sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alphareduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar.4
Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah:
* Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat.
* Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat,lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat.
* Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaranair seni dan mendukung fungsi ginjal.
* L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan kesusunan syaraf pusat.
* Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.
Berikut ini beberapa anjuran untuk mengurangi risiko masalah prostat, antara lain:
* Mengurangi makanan kaya lemak hewani
* Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam makanan laut), vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai)
* Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari
* Berolahraga secara rutin dan pertahankan berat badan ideal

Prognosis
Sebagian besar pasien dengan BPH akan mengalami perbaikan gejala dan peningkatan quality of life. Gejala saluran kemih bagian bawah (LUTS), yang merupakan gejala BPH, dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual termasuk fungsi ereksi. Terapi medis untuk BPH juga dapat mempengaruhi fungsi seksual, jadi keuntungan dan kerugian harus dipertimbangkan secara individual. BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.13
KESIMPULAN

Hiperplasi prostat benigna merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas. Pada waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa kelima, prostat dapat mengalami perubahan hipertropi. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksidan gejala iritatif.
Etiologi pasti hipertropi prostat benigna belum jelas, walaupun tampaknya tidak terjadi pada pria yang dikastrasi sebelum pubertas, dan tidak berlanjut setelah kastrasi. Kelainan ini bisa disertai dengan peningkatan dalam kandungan dihidrotestoteron jaringan atau dengan perubahan rasio androgen terhadap estrogen, yang diketahui berubah dengan penuaan. Sekitar 1 dalam 100 pria akan memerlukan pembedahan untuk keadaan ini.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston DC. Sabiston Buku Ajar Bedah. Edisi Pertama. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011.hal 365-413.
2. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.
3. Snell, RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. hal. 350.
4. Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell ME. Adult adn Pediatric Urology. Edisi 4. Philadelphia: Liipincott Williams & Wilkins. 2002. hal. 1405 – 8.
5. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5.
6. Salam, MA. Principles and Practice of Urology. Volume 2. Parkland:Brown Walker Press. 2003. hal. 640 – 62.
7. Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Binarupa aksara, Jakarta ; 161-703.
8. Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas KedokteranUniversitas Padjajaran ; 2002: 203-75.
9. Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan Patogenesis Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 1-52.
10. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Ninth Ed. United State of America: McGraw Hill Book Company. 2010.
11. Guidlines BPH. Available at: http://www.iaui.or.id/ast/file/bph.pdf. Accessed on : September 8th , 2013.
12. Kirby RS, McConnell JD, Fitzpatrick JM , Roehrborn CG, Boyle B. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Abingdon : Taylor&Francis. 2005. hal. 287 – 557.
13. Benign Prostatic Hyperplasia. Available at : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/208/follow-up/prognosis.html. Accessed on: September 8th , 2013.