Case Report Session STRUMA

Case Report Session

STRUMA NODOSA NON TOKSIK
OLEH :

Finna Dwi Putri 0910313221
PRESEPTOR
dr. Yahya Marpaung, Sp.B
BAGIAN BEDAH RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2014

BAB 1
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 57 Tahun
Tempat Tanggal Lahir: Painan, 25 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Taluak Nibuang Sago Painan
No. RM : 85.10.97
Tanggal Masuk : 29 November 2013

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Teraba bengkak di leher sejak ± 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang
– Bengkak dileher sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan muncul benjolan kira-kira sebesar bakso, kemudian lama-kelamaan semakin membesar dan dirasakan menyesak. Bengkak tidak disertai nyeri.
– Pasien mengeluhkan gelisah, berkeringat banyak, dan tidak tahan cuaca panas
– Suara serak sejak bengkak mulai membesar
– Sesak nafas sejak bengkak mulai membesar
– Makan susah karena kesulitan menelan sejak bengkak mulai membesar
– Demam tidak ada
– Mata menonjol tidak ada
– Riwayat trauma pada leher tidak ada
– Riwayat penurunan berat badan tidak ada
– Riwayat pernah mendapat radiasi tidak ada
– Pasien sebelumnya sudah berobat ke dukun kampung dan diberikan obat alami tetapi bengkak tidak berkurang. Pasien juga pergi ke dokter di Painan dan langsung dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita penyakit yang sama pada tahun 1985 dan sudah dioperasi di RSUP Dr. M. Djamil Padang
.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut
Kepala : Normocefal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , eksoftalmus tidak ada
Telinga : nyeri tekan tragus (-), deformitas (-)
Hidung : deviasi septum (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Tenggorokan : Tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Gigi dan mulut : Oral hygine baik
Leher : Status lokalis

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba linea midclavicularis sinistra intercostals V
Perkusi : batas jantung kanan pada linea sternalis dextra intercostals IV, batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra intercostals V
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Paru :
Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler/vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada massa, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) 10 kali per menit.
Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT 2″, tremor halus (-), akral berkeringat (-/-)

b. Status Lokalis
Regio : Colli Anterior
Inspeksi : Tampak massa berukuran 2 x 2 x 2 cm, sewarna kulit, dan ikut bergerak sewaktu menelan, terdapat sikatrik bekas operasi.
Palpasi : Massa ikut bergerak sewaktu menelan, konsistensi kenyal padat, terfiksir, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : Bruit (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
* Hb : 13,2 g/dl
* Ht : 43 %
* Leukosit : 7.100/ mm3
* Trombosit : 207.000/ mm3

V. DIAGNOSIS
Struma Nodusa Non Toksik

VI. DIAGNOSIS BANDING
– Tiroiditis
– Karsinoma Tiroid

VII. TATALAKSANA
Operatif : Lobectomy

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid berada di inferior laring dan berbentuk seperti kupu-kupu. Kelenjar tiroid terdiri dari lobus lateral kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang terletak di anterior trakea. Terdapat lobus berbentuk piramid berukuran kecil yang terkadang meluas keatas dari isthmus. Berat tiroid normal adalah sekitar 30 g. Kelenjar tiroid memperoleh asupan darah dalam jumlah besar dan menerima sekitar 80-12 mL darah setiap menitnya.1,2
Secara mikroskopis, terdapat kantung yang disebut tiroid folikel yang membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid. Dinding setiap folikel terdiri dari sel yang disebut sel folikular yang meluas hingga ke lumen folikel. Membran dasar mengelilingi setiap folikel. Ketikel sel folikular tidak aktif, bentuknya menjadi kuboid sampai skuamosa, tapi dengan rangsangan dari TSG sel ini menjadi aktif menyekresi dan berubah menjadi kuboid sampai kolumnar. Sel folikular memproduksi dua hormone, yaitu thyroxine yang disebut juga tetraiodothyronine atau T4 karena terdiri dari 4 atom dan triiodothyronine atau T3 yang terdiri dari 3 atom iodine. T3 dan T4 inilah yang disebut sebagai hormone tiroid. Beberapa sel yang disebut sel parafolikular atau sel C berada diantara folikel. Sel-sel ini memproduksi hormon kalsitonin yang membantu regulasi kalsium.1
Sintesis hormon tiroid distimulasi oleh thyrotropin-releasing hormone (TRH) dan thyroid-stimulating hormone (TSH) yang diproduksi oleh kelenjar pituitari anterior. Jumlah T3 dan T4 di darah atau metabolisme yang rendah menstimulasi hipotalamus untuk menyekresi TRH. TRH masuk ke vena porta hipofisis dan mengalir ke pituitari anterior yang menyekresi TSH. TSH menstimulasi aktivitas sel folikular, yaitu pengambilan iodine, sintesis dan sekresi hormone, dan pertumbuhan sel folikular. Sel folikular tiriod melepaskan T3 dan T4 ke darah sampai tingkat metabolisme kembali ke normal. Peningkatan T3 menghambat pengeluaran TRH dan TSH (umpan balik negatif). Kondisi yang meningkatkan kebutuhan ATP, seperti lingkungan yang dingin, hipoglikemi, dataran tinggi, dan kehamilan, juga meningkatkan sekresi hormon tiroid.1

2.2 KLASIFIKASI STRUMA
Pembesaran kelenjar tiroid atau struma diklasifikasikan berdasarkan efek fisiologisnya, klinis, dan perubahan bentuk yang terjadi. Menurut American Society for Study of Goiter, Struma dapat dibagi menjadi :3
1) Struma Toksik, yaitu struma yang menimbulkan gejala klinis pada tubuh, berdasarkan perubahan bentuknya dapat dibagi lagi menjadi :
a. Diffusa, yaitu jika pembesaran kelenjar tiroid meliputi seluruh lobus,seperti yang ditemukan pada Grave’s disease.
b. Nodosa, yaitu jika pembesaran kelenjar tiroid hanya mengenai salah satu lobus, seperti yang ditemukan pada Plummer’s disease.
2) Struma Nontoksik, yaitu struma yang tidak menimbulkan gejala klinis padatubuh, berdasarkan perubahan bentuknya dapat dibagi lagi menjadi :
a. Diffusa, seperti yang ditemukan pada endemik goiter
b. Nodosa, seperti yang ditemukan pada keganasan tiroid

2.2.1 STRUMA NODOSA NONTOKSIK
A. Definisi
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hypertiroidisme
Istilah struma nodosa menunjukkan adanya suatu proses, baik fisiologis maupun patologis yang menyebabkan pembesaran asimetris dari kelenjar tiroid. Karena tidak disertai tanda-tanda toksisitas pada tubuh,maka pembesaran asimetris ini disebut sebagai struma nodosa nontoksik. Kelainan ini sangat sering dijumpai sehari-hari, dan harus diwaspadai tanda-tanda keganasan yang mungkin ada. Patofisiologi SNNT dapat juga disebut sebagai goiter sporadis. Jika goiter endemis terjadi 10% populasi di daerah dengan defisiensi yodium, maka goiter sporadis terjadi pada seseorang yangtidak tinggal di daerah endemik beryodium rendah.
B. Etiologi
Penyebab paling banyak dari struma non toksik adalah kekurangan yodium. Akan tetapi penyebab pastinya sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Beberapa hal yang bisa menyebabkan terjadinya struma non toksik antara lain: 3
1. Kekurangan yodium
Pembentukan struma terjadi pada defisiensi yodium yang kurang dari 50 mcg/d.
2. Kelebihan yodium
Jarang menyebabkan struma. Pada umumnya lebih sering terjadi pada penyakit tiroid autoimun.
3. Goitrogen
a. Obat : Propylthiuracil, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium.
b. Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
c. Makanan, sayur-mayur jenis Brassica ( misalnya kubis, lobak cina), padi-padian, singkong dan tanaman yang bersifat goitrogen.
4. Riwayat radiasi kepala dan leher
C. Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormone tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk kedalam sirkulasi darah dan ditangkap oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tyroid Stimulating Hormon (TSH) kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin
Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negative dari sekresi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan yang dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan, dan metabolism tiroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin dan melalui rangsangan umpan balik negative meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.
D. Gejala Klinis
Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Yang penting pada diagnosis SNNT adalah tidak adanya gejala toksik yang disebabkan oleh perubahan kadar hormon tiroid, dan pada palpasi dirasakan adanya pembesaran kelenjar tiroid pada salah satu lobus. Biasanya tiroid mulaimembesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol kedepan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontralateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dyspnea dengan stridor inspiration. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi oleh trakea.3
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Kadar TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang rendah dihubungkan dengan berkurangnya kemungkinan keganasan sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan sitologi karena insiden keganasan sangat rendah.2
2. Pencitraan
Ultrasonografi resolusi tinggi merupakan tes yang paling sensitif untuk mendeteksi lesi tiroid, mengetahui dimensi, struktur, dan mengevaluasi perubahan difus pada kelenjar tiroid. Jika hasil palpasi normal, ultrasonografi hanya dilakukan jika ada faktor risiko keganasan. Jika ditemukan pada pemeriksaan fisik adenopati leher yang mencurigakan, perlu dilakukan ultrasonografi kedua nodus limfa dan kelenjar tiroid karena terdapat risiko metastasis dari mikrokarsinoma papiler yang tidak disadari sebelumnya.2
Pada semua pasien dengan nodul tiroid dan multinodular stroma teraba, ultrasonografi perlu dilakukan untuk membantu diagnosis, mencari koinsidental nodul tiroid atau perubahan kelenjar tiroid difus, mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan FNAB, memilih panjang jarum biopsi, mendapatkan pengukuran objektif volume kelenjar tiroid dan lesi yang akan dilakukan follow-up. Pelaporan ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan ekogenik serta gambaran vaskular pada nodul. Gambaran ultrasonografi yang mengarah pada keganasan diantaranya hipoekogenitas, mikrokalsifikasi (kecil, intranodular, punktata, titik hiperekoik dengan posterior acoustic shadow minim atau tidak ada), batas irregular atau microlobulated , dan gambaran vaskularisasi intranodular yang berantakan.
3. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan guided ultrasonografi. Hasil FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi. Hasil dari FNAB dikategorikan menjadi diagnostik dan non-diagnostik. Dikatakan diagnostik bila terdiri dari minimal 6 grup sel epitelial tiroid yang baik dan setiap grup terdiri dari 10 sel. Klasifikasi hasil pemeriksaan sitologi dibagi menjadi lima, yaitu nondiagnostik, jinak, lesi folikular, mencurigakan, dan ganas.2

D. Tatalaksana
Pilihan terapi nodul tiroid antara lain :
1. Terapi supresi dengan hormon Levothyroxine
Terapi dengan Levothyroxine (LT4) kombinasi dengan serum TSH (< 0,1 Uiu/Ml) masih dalam kontroversi. Tujuannya sebenarnya adalah untuk mengecilkan nodul tiroid dan mencegah kembali munculnya nodul baru atau pertumbuhan kecil massa yang serupa dengan nodul awal.4
2. Terapi Pembedahan
Tatalaksana Tindakan operatif masih merupakan pilihan utama pada SNNT. Macam-macam teknik operasinya antara lain : 5
a. Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus
b. Isthmolobektomi, yaitu pengangkatan salah satu lobus diikuti oleh isthmus
c. Tiroidektomi total, yaitu pengangkatan seluruh kelenjar tiroid
d. Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior dilakukan untuk mencegah kerusakan pada kelenjar paratiroid atau N. Rekurens Laryngeus
BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Penegakkan Diagnosis
3.1.1 Anamnesis
Pasien seorang perempuan usia 57 tahun datang ke RSUP. DR. M. Djamil Padang dengan keluhan Bengkak dileher sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan muncul benjolan kira-kira sebesar bakso, kemudian lama-kelamaan semakin membesar dan dirasakan menyesak. Bengkak tidak disertai nyeri. Pasien mengeluhkan gelisah, berkeringat banyak, dan tidak tahan cuaca panas, Suara serak sejak bengkak mulai membesar, Sesak nafas sejak bengkak mulai membesar, Makan susah karena kesulitan menelan sejak bengkak mulai membesar.
Timbulnya benjolan di leher dapat berasal dari berbagai struktur yang ada di bagian tubuh tersebut. Akan tetapi, pada pasien ini dapat dipastikan berasal dari tiroid karena benjolan dirasakan oleh pasien bergerak naik dan turun saat menelan.
Benjolan pada tiroid atau struma pada pasien ini merupakan struma nodular nontoksik karena benjolan dirasakan muncul pada leher depan sisi kiri serta tidak disertai tanda-tanda hipertiroidisme, seperti sulit tidur, palpitasi, keringat berlebihan, tremor tangan, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, emosi tidak stabil, gangguan menstruasi, dan sering buang air besar. Patologi pada struma nodular nontoksik paling sering ialah struma endemik dan sebagian lainnya ialah tumor. Pasien ini kemungkinan tidak termasuk pada struma endemik karena pasien mengkonsumsi garam beryodium dan tidak tinggal di daerah penggunungan. Oleh karena itu, struma tersebut sangat dipikirkan adalah berasal dari tumor.
Apabila telah diduga tumor, perlu dibedakan apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas. Kemungkinan jinak bisa dipikirkan karena tidak terdapat faktor risiko untuk ke arah kemungkinan bersifat ganas antara lain riwayat keluarga, dan pertumbuhan yang cepat dari kelenjar tiroid, penurunan berat badan yang signifikan. Oleh karena itu, dari anamnesis bisa dipikirkan diagnosis kerja, yakni struma nodusa nontoksik suspek jinak. Untuk lebih memperkuat diagnosis kerja, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang.

3.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, terbukti pada status generalis seperti denyut nadi, tekanan darah, frekuensi pernapasan, ada/tidaknya eksoftalmus, dan ada/tidaknya tremor tangan tidak menunjukkan tanda hipertiroidisme. Tidak ada abnormalitas juga pada pemeriksaan generalis lainnya, terutama pembesaran kelenjar getah bening colli atau supraklavikula.
Hasil palpasi menunjukkan ukuran massa sebesar 2 x 2 x 2 cm, konsistensi kenyal padat, terfiksir, tidak ada pembesaran KGB, serta tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan tersebut memberikan beberapa petunjuk yang mengarahkan pada struma jinak, bukan keganasan.
Dari hasil pemeriksaan fisik, diagnosis kerja lebih mengarahkan ke struma nodosa non toksik jinak. Berikutnya, untuk memastikan diagnosis kerja ini harus dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium, USG tiroid, dan FNAB. Selain itu, perlu dilakukan rontgen thorax sebagai persiapan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D S, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12 (1): 63-102.
2. Sjamsuhidrajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004
3. Lee, Stephanie L. 2004. Goiter, Non Toxic. Emedicine. http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
4. AME/AACE Guideline. 2006. American Association of Clinical Endocrinologist and Association Medici Endocrinologi, Medical Guidelines For Clinical Practice for the diagnosis and management of thyroid nodule. ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 No. 1.January/February2006. http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_nodule.pdf.
5. Mansjoer A et al (editor). 2001. Struma Nodosa Non Toksik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III. Media Esculapius. FKUI. Jakarta.