Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Asuhan Keperawatan Berdasarkan Kasus

I.1 Pengkajian Keperawatan
a. Pemeriksaan fisik head to toe
PENGKAJIAN I. DATA IDENTITAS & BIOGRAFI

Nama
Umur
No. Rekam Medis
Agama
Jenis Kelamin
Berat/ Tinggi Badan
Tanggal masuk ruangan
Jam masuk ruangan
Datang dengan cara
Dari
Diagnosa Medis
Penanggung
: Ny. IM
: 58 tahun
:
: Islam
: ( ) Pria (X) Wanita
: 60 Kg/ 165Cm
: 13 Mei 2014
: 08.00 WIB
: Diantar
: Rumah
: Ketoasidosis Akut Diabetik dan ulkus diabetik
: Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri II. RIWAYAT KESEHATAN II.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama

Riwayat keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu
Upaya yang telah dilakukan

Terapi/operasi yang pernah dilakukan

: Sesak, mual, muntah, tidak ada nafsu makan

: Sesak, badan terasa lemas, mual, muntah, tidak ada nafsu makan, tidak bisa tidur, luka tidak sembuh-sembuh dan menunjukkan perburukan

: Riwayat DM 17 Th, riwayat obesitas, riwayat keluarga DM,

riwayat penggunaan insulin, 3 bulan terakhir menghentikan pengobatan dan berobat alternative.
II.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit berat yang penah diderita
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Alergi
Kebiasaan merokok/alkohol Riwayat DM 17 Th, riwayat obesitas,

: –

: –
: –
: –
: – II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

riwayat keluarga DM,
II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan – II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai :
Gigi palsu
Kaca mata
Pendengaran
Lainnya (sebutkan)
: ?ya ? tidak
: ?ya ? tidak
: ?ya ? tidak
: – II.6 Observasi dan Pemeriksaan Fisik TTV

Suhu Tubuh

Nadi
Tekanan Darah

Respiratory Rate
:36,8 °C ( ) axilla ( ) rectal ( ) oral
( ) hipertermi ( ) hipotermi
: 72x/menit ( ) normal ( ) takikardi ( ) bradikardi
: 110/70 mmHg ( ) lengan kiri ( ) lengan kanan
( ) hipertensi ( ) hipotensi
: 24x/menit ( ) normal ( ) takipneu ( ) bradipneu III. PERNAFASAN
Jalan Nafas
Frekuensi

Pola

Batuk

Sekresi

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Lainnya
: ( ) Paten ( ) Sumbatan
: x/menit

: ( ) Eupnea (V) Takipnea

: ( )ya (V) tidak
Produktif ? ( + ) ? ( – )
: ( ) ya (V) tidak
Warna : –
: ( ) Normal chest
Laserasi ( – )
: Normal
: ( ) Resonan ( ) Redup
: ( ) Vesikuler ( ) Ronki
( ) Wheezing
: –
( ) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ( ) Perubahan pola nafas ( ) Gangguan pertukaran gas IV. KARDIOVASKULER Tekanan Darah

Nadi

Suhu
Perfusi
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Lainnya : …… mmHg

: ….. x/menit
(V) teratur ( ) tidak teratut
: ….. °C
: ? CRT < 2 detik
? CRT > 2 detik
? HKM ? DBP
: ? Denyut apeks kordis +/-
: Lokasi denyut apeks
ICS : –
: ? pekak ? redup
: ? Bunyi S1/S2 tunggal
? Bising jantung + / –
: – ? Perubahan perfusi jaringan perifer
? Penurunan curah jantung
? Intoleran aktivitas
? Nyeri akut
? Hipotermi
? Hipertermi
V. NEUROLOGI Kesadaran
GCS

Pupil

Refleks Patologi

Refleks Fisiologis
Kejang
Lainnya : (V) CM ( ) Coma
: Mata – Verbal –
Motorik –
: ? Isokor
? Anisokor …/… mm
: ? Barbinski ? Gordon

: –
: ?ya ? tidak
: – ? perubahan perfusi jaringan serebral
? resiko cidera

? gangguan komunikasi verbal
? resiko peningkatan TIK
? resiko kejang berulang

VI. GASTROINTESTINAL Inspeksi
– Keadaan mukosa
– Bentuk abdomen
– Benjolan / massa
– Lainnya
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Nutrisi

BAB
– Konsistensi
– Frekwensi
Lainnya :
: ( ) bersih (V) kotor
: ( ) busung (V) datar
: ( ) ya (V) tidak
: –
: (-) nyeri tekan; acites (-)
( ) hepatomegali
( ) splenomegali
: –
: –

: (V) per oral ( ) NGT
( ) puasa ( ) diet : –
: (V) ya ( ) tidak
: –
: –
: – ( ) nutrisi kurang dari kebutuhan
( ) diare
( ) konstipasi
( ) inkontinensia alvi
(V) perubahan membrane mukosa mulut
(V) nyeri
( ) perubahan pola pemenuhan nutrisi
( ) kelebihan volume cairan
( ) kekurangan volume cairan VII. GENITO URINARI BAK

Produksi
Warna
Lainnya : (V) spontan
( ) kateter
: – cc/ – jam
: –
: – ? inkontinensia urine
? retensi urine
? risiko infeksi VIII. INTEGUMEN Warna Kulit

Tektur
Turgor
Integritas
Edema
Lainnya : ? hitam ? sawo matang
? kuning
: ? halus ? kasar
: ? normal ? turun
: ? utuh ? luka/lesi
: ? ya ? tidak
: , jaringan nekrotik +, ulkus berwarna hitam, terdapat kalus yang berisi jaringan fibrotic ? Risiko infeksi

IX. MUSKULOSKELETAL Kekuatan otot
Tonus
ROM
Fraktur
Nyeri

Skala Nyeri
Lainnya : –
: ? ada/tidak ? lemah
? meningkat ? menurun
?normal
: ? bebas ? terbatas
: ? tidak ada
? ada : Lokasi –
? terbuka ? tertutup
: ? tidak ada
? ada : lokasi –
: –
: – pulsasi (+)
– Pallor (-)
– Paralyze (-)
– Parestesia (-)
– Function laesa (+) ? kerusakan mobilitas fisik
? nyeri
? risiko cidera
? deficit perawatan diri
?intoleran aktifitas X. REPRODUKSI Menarche
Siklus haid
Lama
Disminorhe
HPHT
HPL
Flour
Riwayat obstetric
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lainnya : Umur – Tahun
: ? = 28 hari ? = 35 hari
: – hari
: ? ya ? tidak
: –
: –
Warna – Bau –
: –
: –
: –
: –
: –
: – ? nyeri
? risiko ketidakefektifan menyusui
? inpartu
? abortus
? preeklamsi berat/ringan
? eklamasi
? ketuban pecah dini
? letak sunsang
? antepartum bledding
? hemoragia post partum
? intrauterine fetal death
? resiko infeksi XI. PSIKOSOSIAL Hubungan social
Mekanisme koping
Support system

Tenang
Cemas
Konsep diri
Lainnya : ( ) baik ( ) tidak baik
: –
:Ayah / Ibu / Suami / Istri / Saudara / –
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: –
: – ( ) cemas
( ) takut
( ) perubahan konsep diri
( ) resiko menciderai diri dan orang lain
( ) gangguan persepsi sensori : Halusinasi
( ) Gangguan interaksi social : menarik diri XII. ADL Tingkat Ketergantungan

Personal Higiene
Status Mobilisasi

Lainnya : ? mandiri
? dibantu sebagiann
? bantuan alat dan orang lain ? tergantung penuh
: ? bersih ? kotor
: ? normal ? aktivitas ringan ? bedrest total
: – ? sindrom perawatan diri
? deficit perawatan diri
? intoleran aktifitas XIII. SPIRITUAL Agama

Keyakinan terhadap Tuhan YME
Kemauan untuk beribadah

Kemampuan untuk melakukan ibadah
Lainnya : ? islam ? Kristen ? hindu
? budha ? –
: ? yakin ? ragu ? menolak
: ? sangat kuat ? cukup
? tidak ada kemauan
: ? mampu ? dengan
bantuan ? tidak mampu
: – ? distress spiritual
? kesejahteraan spiritual XIV. DIAGNOSTIK PENUNJANG
X-Ray
CT Scan
USG
ECG
Lab.
Lainnya
:
: –
: –
: –
: –
: – XV. CATATAN Banjarbaru, 13 Mei 2014

Ttd,

Ns. X
b. Komponen Pola Fungsional Gordon
No. Komponen Pengkajian 1. Pola Penatalaksanaan Kesehatan / Persepsi Sehat riwayat penggunaan insulin, 3 bulan terakhir menghentikan pengobatan dan berobat alternative. 2. Pola Nurtrisi dan Metabolik Mual, muntah, tidak ada nafsu makan 3. Pola Eliminasi Pada pola ini tidak mengalami gangguan ( perlu dikaji ) 4. Pola Latihan dan Aktivitas Pada pasien semua kebutuhan sehari-hari dan kebutuhan dasar dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.. 5. Pola Istirahat Tidur Pada pasien mengalami tidak bisa tidur 6. Pola Kognitif Pada pola ini tidak mengalami gangguan ( perlu dikaji ) 7. Pola Persepsi Konsep Diri Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji). 8. Pola Peran dan Tanggung Jawab Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji). 9. Pola Seksual – Reproduksi Pada pola ini tidak mengalami gangguan (perlu dikaji). 10. Pola Koping dan Toleransi Stress Pada pasien klien mengatakan sudah capek minum obat, klien merasa tidak punya semangat untuk berobat sejak suamimya meninggal. 11. Pola Keyakinan dan Nilai Pada pola ini tidak mengalami gangguan (pelu dikaji).

c. Data Subjektif
No. Data 1. Klien mengatakan badan masih terasa lemas
2. Klien mengatakan keterbatasan dalam aktifitas sehari-hari karena adanya ulkus
3. 3 bulan terakhir menghentikan pengobatan dan berobat alternative 4. Klien mengatakan sudah capek minum obat. 5. Klien merasa tidak punya semangat untuk berobat sejak suamimya meninggal

d. Data Objektif
No. Data 1. HbA1C > 15 Hb 8,0 2. leukosit 16.000 3. Albumin 2,60. 4. Ureum 10 kreatinin 0,3. 5. Tinggi badan 165 cm, BB 60 kg 6. Terdapat kalus pada kaki kanan dan kiri. 7. Terdapat ulkus, slought banyak 8. Jaringan nekrotik + 9. ulkus berwarna hitam 10. Terdapat kalus yang berisi jaringan fibrotic 11. Kulit kaki kering dan mengkilat 12. Hasil rontgen kaki menunjukkan hasil : osteomilitis falang proximal digiti I, II, dan IV pedis sinistra. 13. Osteomilitis falangs distal digiti I, falang media II, IV pedis. 14. Osteomilitis distal metatarsal digiti pedis sinistra. 15. Lesi amputasi digiti V pedis.
I.2 Analisa Data
Analisis Data Nama : Ruang :
Jenis Kelamin : No. RM :
Umur : Dx Medis : KAD + ulkus diabetic Data Penunjang Masalah Etiologi DS :
1. Klien mengatakan badan masih terasa lemas
2. Klien mengatakan keterbatasan dalam aktifitas sehari-hari karena adanya ulkus
DO :
1. Lesi amputasi digiti V pedis.
– Hambatan mobilitas fisik Gangguan muskuloskeletal DS : –
DO :
1. terdapat ulkus
2. slought banyak
3. jaringan nekrotik +
4. ulkus berwarna hitam
5. terdapat kalus yang berisi jaringan fibrotic
6. kulit kaki kering dan mengkilat Kerusakan integritas kulit Gangguan Metabolik DS :
1. 3 bulan terakhir menghentikan pengobatan dan berobat alternative
DO :
1. Pada pasien klien mengatakan sudah capek minum obat,
2. Klien merasa tidak punya semangat untuk berobat sejak suamimya meninggal. Ketidakefektifan Manajamen kesehatan Diri Kurang dukungan sosial
I.3 Diagnosa Keperawatan dengan Prioritas Masalah
No Diagnosa 1. Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan muskuloskeletal 2. Kerusakan integritas kulit b/d Gangguan Metabolik 3. Ketidakefektifan Manajamen kesehatan Diri b/d Kurang dukungan sosial
I.4 Tujuan Keperawatan (NOC) & Intervensi Keperawatan (NIC)
Nama : Ruang :
Jenis Kelamin : No. RM :
Umur : Dx Medis : Tanggal No. Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) 1 Mobility
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam, hambatan mobilitas pasien teratasi, dengan kriteria hasil:
1. Balance (3)
2. Body positioning performance (3)
3. Transfer performance (3)
Ket:
1: Severely compromised
2: Substantially compromised
3: Moderately compromised
4: Mildly compromised
5: Not compromised
Exercise Therapy: Balance
1. Kolaborasikan dengan terapi fisik, pekerjaan, dan rekreasi dalam mengembangkan dan mengeksekusi program latihan.
2. Evaluasi fungsi sensori
3. Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
4. Instruksikan pasien pentingnya terapi latihan dalam mempertahankan dan meningkatkan keseimbangan
5. Sediakan alat-alat bantu untuk mendukung pasien dalam melakukan latihan
6. Sediakan instruksi tentang bagaimana memposisikan diri dan melakukan gerakan untuk mempertahankan atau meningkatkan keseimbangan selam latihan atau aktivitas kehidupan sehari-hari. 2 Wound Healing: Secondary Intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil:
1. Decreased wound size (4)
2. Necrosis (4)
Keterangan:
Kriteria hasil nomor 1
1: None
2: Limited
3: Moderate
4: Substantial
5: Extensive
Kriteria hasil nomor 2
1: Extensive
2: Substantial
3: Moderate
4: Limited
5: None Wound Care
1. Monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau.
2. Bersihkan dengan normal salin.
3. Administrasikan perawatan ulser kulit
4. Gunakan balutan, sesuaikan dengan tipe luka
5. Pertahankan balutan yang steril, teknik ketika melakukan perawatan luka.
6. Instruksikan pasien dan anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka. 3 Adherence Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 60 menit, manajemen kesehatan diri pasien tidak mengalami gangguan, dengan kriteria hasil:
1. Asks health-related questions (4)
2. Uses strategies to optimize health (4)
Keterangan:
1: Never demonstrated
2: Rarely demonstrated
3: Sometimes demonstrated
4: Often demonstrated
5: Consistently demonstrated Teaching: Prescribed Medication
1. Instruksikan pasien tujuan dan aksi setiap pengobatan
2. Jelaskan bagaimana penyedia perawatan kesehatan memilih medikasi yang paling sesuai.
3. Review pengetahuan pasien mengenai medikasi
4. Informasikan pada pasien konsekuensi tidak meminum atau tidak melanjutkan secara tiba-tiba ketika melakukan medikasi
5. Instruksikan pasien tanda dan gejala kelebihan dosis/kekurangan dosis
6. Sediakan pasien informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping, dan hal lainnya yang berkaitan dengan medikasi
I.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : – Ruang : –
Jenis Kelamin : – No. RM : –
Umur : – Dx Medis : Tanggal. Shift No. Dx Jam Tindakan keperawatan TT 13 Mei 2014 Pagi 1 08.00

14.00 1. Mengatur jadwal terapi fisik, dan rekreasi untuk mengembangkan program latihan.
2. Fungsi sensorik tidak berfungsi dengan baik karena pasien tidak merasakan rangsangan.
3. Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan berupa sprai yang bersih dan terhindar dari bakteri
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktifitas ringan ditempat tidur jika tidak mampu berjalan.
5. Menyediakan alat bantu untuk latihan berupa
6. Menginstruksikan posisi pasien dengan miring kanan, miring kiri. 2 08.00
14.00

17.30 1. Memonitor karakteristik luka ulkus dengan slougth dan berwarna hitam yang berbau khas
2. Membersihkan dengan NaCl.
3. Mendokumentasikan hasil dari perawatan luka.
4. Mengunakan balutan tertutup dengan dilapisi salep.
5. Mempertahankan balutan yang steril, teknik ketika melakukan perawatan luka.
6. Menginstruksikan pasien dan anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka seperti menjaga agar luka tidak terkontaminasi dengan kotoran dan menjaga lingkungan sekitar area luka. 3 08.00
14.00 1. Menganjurkan setiap tindakan pengobatan
2. Menjelaskan bahwa perawat melakukan tindakan pengobatan dan perawatan luka ulkus sesuai dengan pasien.
3. Mengulangi pengetahuan pasien mengenai pengobatan ketoasidosis pada pasien.
4. Mengiformasikan pada pasien jika pasien tidak meminum obat akan menyebabkan penyembuhan terganggu.
5. Menginstruksikan pasien tanda dan gejala kelebihan dosis/kekurangan dosis seperti reaksi yang tidak ditemukan sebelumnya adanya kemerahan, gatal-gatal, dan mual muntah.
6. Menyediakan pasien informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping, dan hal lainnya yang berkaitan dengan medikasi 14 Mei 2014 1 08.00

14.00 1. Mengatur jadwal terapi fisik, dan rekreasi untuk mengembangkan program latihan.
2. Fungsi sensorik tidak berfungsi dengan baik karena pasien tidak merasakan rangsangan.
3. Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan berupa sprai yang bersih dan terhindar dari bakteri
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktifitas ringan ditempat tidur jika tidak mampu berjalan.
5. Menyediakan alat bantu untuk latihan berupa
6. Menginstruksikan posisi pasien dengan miring kanan, miring kiri. 2 08.00
14.00

17.30 1. Memonitor karakteristik luka ulkus dengan slougth dan berwarna hitam yang berbau khas
2. Membersihkan dengan NaCl.
3. Mendokumentasikan hasil dari perawatan luka.
4. Mengunakan balutan tertutup dengan dilapisi salep.
5. Mempertahankan balutan yang steril, teknik ketika melakukan perawatan luka.
6. Menginstruksikan pasien dan anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka seperti menjaga agar luka tidak terkontaminasi dengan kotoran dan menjaga lingkungan sekitar area luka. 3 08.00

14.00 1. Menganjurkan setiap tindakan pengobatan
2. Menjelaskan bahwa perawat melakukan tindakan pengobatan dan perawatan luka ulkus sesuai dengan pasien.
3. Mengulangi pengetahuan pasien mengenai pengobatan ketoasidosis pada pasien.
4. Mengiformasikan pada pasien jika pasien tidak meminum obat akan menyebabkan penyembuhan terganggu.
5. Menginstruksikan pasien tanda dan gejala kelebihan dosis/kekurangan dosis seperti reaksi yang tidak ditemukan sebelumnya adanya kemerahan, gatal-gatal, dan mual muntah.
6. Menyediakan pasien informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping, dan hal lainnya yang berkaitan dengan medikasi 15 Mei 2014 1 08.00

14.00 1. Mengatur jadwal terapi fisik, dan rekreasi untuk mengembangkan program latihan.
2. Fungsi sensorik tidak berfungsi dengan baik karena pasien tidak merasakan rangsangan.
3. Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan berupa sprai yang bersih dan terhindar dari bakteri
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktifitas ringan ditempat tidur jika tidak mampu berjalan.
5. Menyediakan alat bantu untuk latihan berupa
6. Menginstruksikan posisi pasien dengan miring kanan, miring kiri. 2 08.00

14.00
17.30

1. Memonitor karakteristik luka ulkus dengan slougth dan berwarna hitam yang berbau khas
2. Membersihkan dengan NaCl.
3. Mendokumentasikan hasil dari perawatan luka.
4. Mengunakan balutan tertutup dengan dilapisi salep.
5. Mempertahankan balutan yang steril, teknik ketika melakukan perawatan luka.
6. Menginstruksikan pasien dan anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka seperti menjaga agar luka tidak terkontaminasi dengan kotoran dan menjaga lingkungan sekitar area luka. 3 08.00

14.00 1. Menganjurkan setiap tindakan pengobatan
2. Menjelaskan bahwa perawat melakukan tindakan pengobatan dan perawatan luka ulkus sesuai dengan pasien.
3. Mengulangi pengetahuan pasien mengenai pengobatan ketoasidosis pada pasien.
4. Mengiformasikan pada pasien jika pasien tidak meminum obat akan menyebabkan penyembuhan terganggu.
5. Menginstruksikan pasien tanda dan gejala kelebihan dosis/kekurangan dosis seperti reaksi yang tidak ditemukan sebelumnya adanya kemerahan, gatal-gatal, dan mual muntah.
6. Menyediakan pasien informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping, dan hal lainnya yang berkaitan dengan medikasi

1.6 Evaluasi Keperawatan
Nama : – Ruang : –
Jenis Kelamin : – No. RM : –
Umur : – Dx Medis : Tanggal. Shift Jam No. Dx Catatan perkembangan TT 1 S: – Klien mengatakan tidak merasa lemah lagi
– Klien mengatakan tidak lagi terbatas dalam melakukan aktivitasnya
O: Klien mampu berpindah dari suatu tempat ke tempat lain
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi 2 S: –
O: Ulkus berkurang
Jaringan nekrotik –
Kulit kaki lembab
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 S: Klien mengatakan sudah mulai melakukan pengobatan lagi
O: Klien terlihat bersemangat kembali dalam melakukan pengobatan
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

CASE STUDY REPORTMENT Mei 13, 2014

Blok Sistem Endokrin Banjarbaru 1